徐寶海，江 鐸

陜西省安康市中心醫(yī)院泌尿外科(安康725000)

結(jié)石是機體自身由于一些原因形成的砂石樣或石塊樣病理產(chǎn)物。腎結(jié)石是一種良性的泌尿系結(jié)石，在結(jié)石病中發(fā)病率高。腎結(jié)石本身對機體無損傷作用，但易造成尿路堵塞，使尿液排出不暢，引起疼痛、尿路感染、腎積水等癥，若不及時治療還可能導(dǎo)致腎腫瘤及尿毒癥的發(fā)生[1-2]。傳統(tǒng)的治療方法主要是藥物治療、開放性手術(shù)取石和體外沖擊波碎石，但藥物溶石僅用于小塊結(jié)石，開放性手術(shù)對機體造成的傷害大，影響術(shù)后康復(fù)，而體外沖擊波碎石一次性結(jié)石清除率較低，多次進行可造成不可逆的腎功能障礙[3]。目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)已成為腎結(jié)石治療的首選方法[4]，但標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎結(jié)石的治療效果尚不統(tǒng)一[5-6]。本研究對腎結(jié)石患者分別采用標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石，通過觀察治療效果以期為腎結(jié)石提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年6月至2017年6月我院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者182例，均經(jīng)B超、CT、靜脈尿路造影(IVU)或腹部平片(KUB)檢查確診，并確定可手術(shù)取石。患者均符合排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：存在心、肺、腎等臟器及凝血功能明顯障礙，腎積膿，腎結(jié)核，腎腫瘤，嚴(yán)重脊柱側(cè)彎，有上腹部或腎臟手術(shù)史等患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(標(biāo)準(zhǔn)通道)與研究組(微通道)，其中對照組91例(男50例，女41例)，年齡26～72歲，平均(46.385.24)歲；病程2個月至6年，平均(1.50.4)年；雙側(cè)結(jié)石20例，單純右側(cè)結(jié)石37例，單純左側(cè)結(jié)石34例；結(jié)石直徑0.6～4cm，平均(1.80.6)cm；研究組91例(男48例，女43例)，年齡25～70歲，平均(45.365.41)歲；病程3月至6年，平均(1.50.5)年；雙側(cè)結(jié)石19例，單純右側(cè)結(jié)石35例，單純左側(cè)結(jié)石37例；結(jié)石直徑0.5～4cm，平均(1.80.4)cm。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石類型、結(jié)石直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法 標(biāo)準(zhǔn)通道組：①人工腎積水：硬膜外麻醉，截石位，8/9.8 F輸尿管鏡經(jīng)尿道進入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口逆行插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置尿管并將輸尿管導(dǎo)管固定在其上。改俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕，通過輸尿管導(dǎo)管推注生理鹽水；②建立標(biāo)準(zhǔn)碎石取石通道：在超聲定位下，根據(jù)結(jié)石分布情況選擇肋間隙、穿刺點及穿刺腎盞，常選第 11 肋間或第 12 肋下，腋后線和肩胛下角線之間的區(qū)域。用 18 G 腎穿刺針刺向結(jié)石所在盞，有尿液流出為穿刺成功；③碎石取石：在Wolf 20.8 F 腎鏡直視下，采用瑞士EMS第3代超聲彈道碎石清石系統(tǒng)，聯(lián)合碎石機的真空吸引泵將結(jié)石擊碎并清除；④放置引流：取結(jié)石后拔出輸尿管導(dǎo)管，常規(guī)留置5F雙J管及腎造瘺管。術(shù)后夾閉腎造瘺管30～60 min以止血，術(shù)后7d復(fù)查KUB。MPCNL組硬膜外麻醉成功后，逆行插入輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位，并制作人工腎積水。在超聲引導(dǎo)穿刺成功后退出針芯置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴張器由8F擴張到18F，并留置Peelway鞘，置入Wolf 8.0/9.8 F輸尿管鏡，用鈥激光將結(jié)石擊碎，并用灌注泵將結(jié)石清理干凈。術(shù)后超聲觀察結(jié)石殘留情況。

取結(jié)石位，患者均予以連續(xù)硬膜外麻醉，插入F8/9.8輸尿管鏡，留置輸尿管導(dǎo)管后拔除輸尿管鏡，后用俯臥位并墊高腰部。通過輸尿管注入生理鹽水制造人工腎積水，多普勒超聲定位結(jié)石分布情況并選擇合適的穿刺點。使用18G行腎穿刺，去除針芯后若有尿液流出則穿刺成功，斑馬導(dǎo)絲沿穿刺針探入，置入完成后拔出針鞘。對照組穿刺成功后采用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲擴張至24F，放置F20.8腎鏡；研究組穿刺成功后用筋膜擴張器以2F/次遞增式擴張至14～18F，并放置F8/9.8輸尿管鏡。兩組均在腎鏡/輸尿管鏡直視下用EMS氣壓彈道/腔內(nèi)鈥激光擊碎腎結(jié)石，鉗取/水灌注沖洗結(jié)石碎片/泥沙樣結(jié)石，取石完成后留置腎造瘺管。術(shù)后行抗感染、補液、預(yù)防并發(fā)癥的常規(guī)治療。若無梗阻、結(jié)石殘留、發(fā)熱、出血等狀況存在，則術(shù)后5～7d拔出腎造瘺管；若仍殘留有較大結(jié)石則考慮二次經(jīng)皮取石，或采用體外沖擊波輔助碎石進行治療。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)中出血量，手術(shù)時間，下床活動時間，住院時間，結(jié)石清除情況及并發(fā)癥發(fā)生情況；采用全自動生化精測儀檢測術(shù)后24h患者靜脈血中血紅蛋白(Hb)和肌酐(Scr)水平。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 記錄數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后基礎(chǔ)指標(biāo)比較 見表1。兩組住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；對照組術(shù)中出血量、下床活動時間及術(shù)后24h血清Ser水平顯著大于研究組(P<0.05)，而手術(shù)時間、血清Hb水平明顯低于研究組(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后基礎(chǔ)指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組結(jié)石完全清除85例，清除率為93.41%，研究組結(jié)石完全清除77例，清除率為84.62%，兩組患者結(jié)石清除率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為29.67%，大于研究組的26.37%，但兩組間比較未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

腎結(jié)石為泌尿外科的常見病。傳統(tǒng)方法有藥物治療與手術(shù)治療。藥物治療無法將直徑較大的結(jié)石消除。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等，目前已逐漸由經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取代[7]。微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是臨床常用的兩種術(shù)式。造成腎結(jié)石的病因病機復(fù)雜，普遍認(rèn)為多種病因引起的尿液平衡異常、尿液組成改變是形成腎結(jié)石的首要條件，草酸鈣、磷酸銨鎂等微溶性鹽類物質(zhì)在腎臟沉淀，并隨時間延長而不斷長大，進而形成腎結(jié)石。隨著醫(yī)療影像學(xué)、內(nèi)窺鏡技術(shù)、碎石設(shè)備的發(fā)展和深入研究，腎結(jié)石的治療方法也在不斷改進，而去除結(jié)石、疏通尿路、恢復(fù)泌尿系統(tǒng)正常功能是治療腎結(jié)石的關(guān)鍵[8]。PCNL治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率高，同時也繼承了微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，現(xiàn)已逐步代替了傳統(tǒng)開放性手術(shù)用于腎結(jié)石的治療[9]。

PCNL取石通道的建立是治療腎結(jié)石的關(guān)節(jié)步驟。PCNLD的傳統(tǒng)通道較大，一般為26～34F，其結(jié)石清除率高，但對腎臟損傷較大，增加了腎臟大出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生幾率；微通道為16～18F，極大的提高了PCNL的安全性，但可視視野較小，一定程度上限制了碎石器械的使用；而標(biāo)準(zhǔn)通道一般為20～26F，介于傳統(tǒng)通道與微通道之間，并具有兩種通道的優(yōu)點[10-11]。標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道取石的治療效果依然存在差異。本研究中：標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道PCNL術(shù)后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)差異，而兩者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間及術(shù)后24h血清Ser、Hb水平間存在明顯差異，我們推測：各基礎(chǔ)指標(biāo)差異可能與對照組通道較大有關(guān)。此結(jié)果證明微通道PCNL具有更高的安全性。研究結(jié)果中標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL的結(jié)石清除率明顯大于微通道PCNL，與羅發(fā)彩[12]結(jié)果一致。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL的工作通道較大，手術(shù)操作空間較微通道PCNL大且在此基礎(chǔ)上可使用多種能量行腔內(nèi)碎石，增加了碎石清石的工作效率，縮短了手術(shù)時間，這也從側(cè)面反映出標(biāo)準(zhǔn)通道的取石范圍大于微通道PCNL。

總之，標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道PCNL對腎結(jié)石均有較好的治療效果，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL有更高的結(jié)石清除率，而微通道PCNL有更高的治療安全性，臨床治療腎結(jié)石需依據(jù)病情綜合分析選擇合適的手術(shù)方法。

[1] 張 偉，祖雄兵，齊 琳，等．微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21(1):34-36.

[2] 龍平候，蔣學(xué)宏，麻文智. 微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的了臨床效果[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2014,15(11)：66-67.

[3] 趙 軍，幸世龍.體外沖擊波碎石治療泌尿結(jié)石的臨床療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017,46(5)：633-634.

[4] 孟凡湘，王圣燕，何曉晨，等．超微創(chuàng)單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療不復(fù)雜結(jié)石的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22( 12):103-106．

[5] 陳國富，李繼清，劉 剛，等.微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的系統(tǒng)評價[J].中國腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2014,8(5)：344-349.

[6] 劉 勇，果 佳，王 濤.輸尿管軟管鏡聯(lián)合體外沖擊波碎石在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備，2015,12(10)：100-103.

[7] 楊 波，吳新保，張躍堂，等.微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效對比[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015,9(2)：58-59.

[8] 于祥征，林雪莉．微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對腎結(jié)石患者血流動力學(xué)和血氣分析的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2016,23(16):2525-2529.

[9] 桂定文，楊嗣星，張青漢.電子輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013,12(9)：683-686.

[10] 鄧成恩，陳 勇，潘文博，等.標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效對比[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013,19(2)：219-223.

[11] Sur RL. How are we doing with percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in England[J]. Bju International,2014,113(5):689-690.

[12] 羅發(fā)彩.標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效及安全性評價[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015,35(1)：51-54.