杜 潔，朱火蘭，柴春艷，王水利

陜西省人民醫(yī)院(西安 710068)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)常見疾病，嚴重危害老年人的身體健康。其臨床表現(xiàn)不僅為進行性氣流受限，更是一種復雜的全身性疾病，從而導致該病的患病率和病死率均較高[1-2]。相關研究表明：COPD為可累及骨骼、血液、心腦血管等多個系統(tǒng)的全身性、慢性炎癥疾病。骨質疏松(Osteoporosis，OP)是COPD重要的并發(fā)癥之一[3]，但在臨床診療過程中容易被漏診，故研究兩者之間的相關性有著重要的臨床意義。本研究通過檢測老年男性COPD患者骨質疏松的發(fā)病情況，為疾病診治提供更多的臨床理論依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 觀察組選取2015年10月至2016年3月我院呼吸內科收治的老年男性COPD患者50例，年齡62～89歲，平均(72.4±6.9)歲。對照組選取我院門診體檢中心健康老年男性50例，年齡61～87歲，平均(71.8±7.2)歲?？紤]女性骨質疏松患病率較高，其與女性生理因素有關，故本研究入組人群均為男性，兩組人群年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：依據(jù)2013年GOLD指南[4]，入組患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查、肺功能指標和血氣分析等檢查結果均符合COPD診斷標準。排除標準：①長期服用糖皮質激素等免疫抑制劑患者；②合并免疫系統(tǒng)及代謝性疾病患者；③伴有心臟、肝、腎臟疾病患者；④腫瘤患者；⑤已服用鈣劑或骨質疏松預防性藥物者。

2 研究方法

2.1 骨密度(Bone mineral density，BMD)測定：應用法國Osteospace型骨密度儀測量患者左側跟骨，根據(jù)WHO診斷標準：T≥-1提示骨量正常，T 2.5～-1提示骨量減少，T≤-2.5提示骨質疏松。

2.2 肺功能測定：測定所有受檢者的肺功能情況，包括1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、及二者比值(FEV1/FVC)等肺功能指標。COPD組患者均在病情緩解期進行測定。

2.3 血液生化指標檢測：所有受檢者抽取動脈血后測定pH值、氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)等血氣分析指標。所有受檢者抽取靜脈血后均由本院檢驗科全血自動生化分析儀檢測Ca2+、P、25(OH)D3、PTH及ALP。

結 果

1 兩組BMD比較 見表1。COPD組患者的BMD明顯低于健康對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者骨量比較[例(%)]

2 兩組骨代謝相關生化指標比較 見表2。與健康對照組相比，COPD組的Ca2+、P及25(OH)D3水平明顯降低(P<0.05)，PTH水平明顯升高(P<0.01)；而ALP水平無明顯降低(P>0.05)。

表2 兩組患者生化指標比較

討 論

COPD患者中骨質疏松的患病率明顯高于同齡健康人群，嚴重影響患者的生存質量，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[5-6]。因此，盡早預防和治療骨質疏松性具有重要的臨床意義和社會價值。

骨質疏松和COPD關系密切，骨結構破壞和肺實質損傷存在一定的相關性[7]。COPD和骨質疏松癥二者之間的聯(lián)系紐帶可能是全身性炎癥反應，即肺部釋放出的炎癥因子導致了骨質疏松，亦或是骨質疏松加重了肺部系統(tǒng)性炎癥的相關表現(xiàn)。已有研究顯示：MMP-9和TNF-α是COPD疾病中重要的炎性因子，通過促進呼吸道的炎癥反應和氣道壁的纖維化進程，從而加速了COPD的進展。而且能夠激活破骨細胞，參與骨骼的代謝和重塑，介導破骨細胞的增殖分化，增加炎癥性的骨破壞，在骨質疏松的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用[8-10]。另有研究發(fā)現(xiàn)：血清中的骨保護素(Osteoprotegerin, OPG)與人體骨密度有著重要的相關性，因OPG可對抗并減少骨質的再吸收，從而對骨質產生重要的保護作用，而COPD患者的血清OPG水平較健康人明顯下降[11]。

本研究結果顯示：COPD患者合并骨質疏松的患病率為52%，與國外研究結果相似[12]。COPD并發(fā)骨質疏松的患病率明顯高于同齡健康人，這可能與COPD患者使用糖皮質激素、吸煙、肺功能降低及營養(yǎng)不良等因素相關[13-14]。目前認為：25(OH)D3水平下降可出現(xiàn)骨質疏松或骨軟化癥，具體表現(xiàn)為骨骼疼痛、畸形和骨折，而由骨質疏松引起的椎骨壓縮性骨折和肋骨骨折可能是導致COPD患者肺功能進行性下降的另一重要原因。由此可見，25(OH)D3水平降低可能成為COPD繼發(fā)骨質疏松的早期診斷指標。25(OH)D3及Ca2+水平降低，還可繼發(fā)性引起PTH分泌增加或甲狀旁腺功能亢進。PTH分泌增加可激活破骨細胞，使骨質溶解，從而引發(fā)骨質疏松[15]。本研究中COPD組血清PTH水平明顯高于對照組，與上述研究結果一致。本研究結果顯示：兩組ALP水平比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮ALP是存在于人體肝臟、骨骼、腸、腎等組織的一種酶，經(jīng)肝臟向膽外排出，故分布廣泛。提示單純檢測血清ALP水平缺乏一定的靈敏度和特異度，僅作為輔助性實驗室指標。

骨轉換是人體的一個復雜的生化反應，Ca2+與P的乘積在轉換反應中有一定的相關性，高于乘積上限可出現(xiàn)骨鹽沉積，低于乘積下限可出現(xiàn)骨鹽溶解。本研究中COPD組Ca2+、P水較對照組均明顯下降，提示COPD患者體內可能存在一定程度的骨鹽溶解。另外有學者認為：COPD患者免疫功能下降、反復使用抗感染藥物及利尿劑等均可影響Ca2+的代謝。目前，吸入性糖皮質激素成為國內外指南推薦的控制氣道炎癥的最有效藥物，與全身用藥相比，副作用較小。但近年來的研究結果發(fā)現(xiàn)：長期使用吸入性糖皮質激素也可引起與其劑量相關的骨質疏松[16-18]。

綜上所述，COPD患者與健康同齡人群比較，發(fā)生骨質疏松的風險明顯升高，臨床醫(yī)生在診療COPD的同時應及早發(fā)現(xiàn)患者是否并發(fā)有骨質疏松，必須定期監(jiān)測COPD患者的骨密度和相關指標。對已經(jīng)并發(fā)骨質疏松的COPD患者，要及時干預，積極給予補鈣等對癥處理，并盡量減少激素的應用，預防骨折等并發(fā)癥的發(fā)生[19]。尤其要加強對老年患者的宣教，增強其對骨質疏松的認識，提高老年患者的自我保健能力，盡量減少或控制骨質疏松癥的各種誘發(fā)因素，降低骨質疏松甚至骨折的發(fā)生率，從而提高患者的生活質量。

[1] Hassett DJ，Borchers MT，Panos RJ． Chronic obstructive pulmonary disease (COPD): Evaluation from clinical, immunological and bacterial athogenesis perspectives[J]. J Microbiol, 2014, 52(3):211-226．

[2] Cheng T， Wan H，Cheng Q，etal．Computed tomography manifestation of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:A pilot study[J]. Exp Ther Med，2016，11(2):519-529．

[3] 柳 濤，蔡柏薔．慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略2013年版介紹[J].中華結核和呼吸雜志, 2013, 36(11): 805-807.

[4] Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG,etal. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary[J]. Respir Crit Care Med, 2013,187(4):347-365.

[5] 王崢嶸, 朱 昀. 老年慢性疾病患者骨質疏松的相關因素分析[J]．中華老年醫(yī)學雜志，2014,33(3):272-275.

[6] 張卓紅.吸入激素對哮喘-慢阻肺重疊綜合征患者氣道重塑及內皮細胞功能的影響[J]．陜西醫(yī)學雜志, 2016,45(8):1010-1042.

[7] Yange T，Ya L，Jiansheng L．Effects of therapies for regulating and reinforcing lung and kidney on osteoporosis in rats withchronic obstructive pulmonary disease[J]．J Tradit Chin Med，2015，35 (2):175-183．

[8] 郭 燕，李 俠．老年慢性阻塞性肺疾病與骨質疏松相關性研究[J]．臨床肺科雜志，2011，16(11):1791-1792.

[9] Abd El-Fatah MF, Ghazy MA，Mostafa MS，etal．Identification of MMP-9 as a biomarker for detecting progression of chronic obstructive pulmonary disease[J]．Biochem Cell Biol，2015，93(6):541-547．

[10] Cui K， Ge XY， Ma HL． Association of the TNF-α+489 G/A polymorphism with chronic obstructive pulmonary disease risk in Asians:meta-analysis[J]． Genet Mol Res， 2015， 14(2):5210-5220．

[11] Pobeha P, Petrasova D, Tkacova R,etal. Circulatory osteoprotegerin is retated to osteoporosis of the hip in patients with COPD[J]. Respir Med, 2014, 108(4):621-627．

[12] Tin SS． Osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Lung India Official Organ Indian Chest Society, 2013, 7(4)：397-410.

[13] Sarkar M， Bhardwaj R， Madabhavi I，etal． Osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med，2015，9(1)：5-21．

[14] 陳 澄,黃建安,張秀琴．COPD 繼發(fā)骨質疏松癥機制的研究進展[J].國際呼吸雜志,2014,34(19):1504-1507.

[15] 那雪峰，喻昌利．慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)骨質疏松癥的因素[J]．河北醫(yī)科大學學，2013，34(8):990-992.

[16] García G，Hernández BJ，Pires GP. Biochemical markers of bone turnover in chronic obstructive pulmonary disease (COPD)[J]．Chest，2014，145(3 Suppl):89-98.

[17] 吳澤龍．COPD 并發(fā)骨質疏松相關危險因素研究[J]．臨床肺科雜志, 2012, 17: 1880-1881．

[18] 唐烽明,王景貴,趙 棟,等.激素藥源性股骨頭壞死及骨質疏松49例中期分析[J]．中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,27:106-108.

[19] 方楚玲．糖皮質激素性骨質疏松發(fā)病機制與預防[J]．醫(yī)學綜述，2014，20(20):3718-3720,3723.