梅 雷

(信陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南 信陽 464000)

蘇醒期躁動是開胸術(shù)后常見的不良反應(yīng)，通常在患者氣管導(dǎo)管拔除15 min后發(fā)生，其不僅會對患者的預(yù)后造成影響，而且對心腦血管功能較差的患者有一定的危險(xiǎn)性[1]。術(shù)后疼痛是造成患者蘇醒期躁動的重要因素之一[2]。臨床上通常采取芬太尼、曲馬多、異丙酚等藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，其在降低患者蘇醒期躁動發(fā)生率方面有一定的效果，但同時易造成患者蘇醒延遲或呼吸抑制。鹽酸右美托咪定具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且無呼吸抑制作用[3]。帕瑞昔布鈉作為一種新型的非甾體類選擇性環(huán)氧化酶-2(cyclic oxidase-2，COX-2)抑制劑，能夠更加迅速地產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且作用時間更加持久，并能有效減輕炎性反應(yīng)[4]。近年來，復(fù)合用藥用于改善開胸術(shù)后患者蘇醒期躁動逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)。本研究旨在探討右美托咪定、帕瑞昔布鈉單獨(dú)或復(fù)合用藥改善開胸手術(shù)患者蘇醒期躁動的效果及安全性，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇信陽市中心醫(yī)院2014年9月至2016年9月行擇期開胸手術(shù)的患者128例，全部患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologist，ASA)分級[3]Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～62歲，體質(zhì)量46～72 kg，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、右美托咪定組、帕瑞昔布鈉組和復(fù)合組，每組32例。對照組：男19例，女13例；年齡48～75(51.5±6.2)歲；體質(zhì)量52.5～67.8(57.3±9.5)kg；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級17例。帕瑞昔布鈉組：男18例，女14例；年齡49～76(50.9±7.3)歲；體質(zhì)量53.8～65.3(56.9±10.3)kg；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級16例。右美托咪定組：男20例，女12例；年齡51～72(53.6±5.8)歲；體質(zhì)量51～73(55.1±9.7)kg；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級17例。復(fù)合組：男17例，女15例；年齡50～73(52.9±6.8)歲；體質(zhì)量52～73(56.8±10.5)kg；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級14例。4組患者均無右美托咪定及帕瑞昔布鈉過敏史，無心腦血管疾病、精神障礙、凝血功能障礙及嚴(yán)重肝腎功能不全等情況。4組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且全部患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法患者均未給予術(shù)前藥物。入室后予以上肢靜脈開放，并對患者的心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、血氧飽和度(saturation oxygen，SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。全部患者在術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040)0.03～0.05 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688)2～4 μg·kg-1，羅庫溴銨(歐加農(nóng)公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20080506)0.6～1.2 mg·kg-1、丙泊酚(阿斯利康公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20100646)1.0～1.5 mg·kg-1，進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管；并予以瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200)0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚0.07 mg·kg-1·min-1及順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)1～2 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，維持麻醉。右美托咪定組患者于術(shù)前0.5 h予以10 mL生理鹽水及術(shù)畢前10 min予以 0.5 μg·kg-1右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085)靜脈緩慢注射；帕瑞昔布鈉組患者于術(shù)前0.5 h靜脈注射40 mg(10 mL)帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080045)；復(fù)合組患者于術(shù)前0.5 h靜脈注射40 mg(10 mL)帕瑞昔布鈉，并于術(shù)畢前10 min予以0.5 μg·kg-1右美托咪定靜脈緩慢注射；對照組患者于術(shù)前0.5 h及術(shù)畢前10 min均予以等量生理鹽水靜脈注射。對全部患者的手術(shù)情況進(jìn)行觀察，在麻醉誘導(dǎo)前10 min(T0)、氣管導(dǎo)管拔除前 15 min(T1)、氣管導(dǎo)管拔除時(T2)、氣管導(dǎo)管拔除后15 min(T3)分別取肘靜脈血5 mL，檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)水平及TNF-α/IL-10值，同時評價(jià)患者蘇醒期躁動及鎮(zhèn)靜程度，并對4組患者蘇醒期的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3評價(jià)方法躁動程度評價(jià)：患者安靜、合作為0級；患者存在輕度肢體躁動但無行為反應(yīng)為1級；患者存在明顯躁動行為、需固定上肢為2級；患者存在明顯的躁動、四肢亂動及拔除導(dǎo)尿管等行為反應(yīng)為3級[5]。

鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)：患者呈深睡狀態(tài)，對較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)為5分；患者呈睡眠狀態(tài)但能夠喚醒為4分；患者呈嗜睡狀態(tài)但能夠聽從指令為3分；患者安靜合作為2分；患者不安靜且煩躁為1分[6]。

2 結(jié)果

2.14組患者手術(shù)情況比較結(jié)果見表1。4組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量及麻醉蘇醒時間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表14組患者手術(shù)情況比較

2.24組患者血清TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比較結(jié)果見表2。4組患者T0時血清TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者T1、T2、T3時血清TNF-α、CRP、IL-10水平均顯著高于T0(P<0.05)，T2、T3時血清TNF-α、CRP、IL-10水平顯著高于T1(P<0.05)，而T3時血清TNF-α、CRP、IL-10水平顯著低于T2(P<0.05)。對照組患者T1、T2、T3時TNF-α/IL-10值顯著高于T0(P<0.05)，T2、T3時的TNF-α/IL-10值顯著高于T1(P<0.05)，而T3的TNF-α/IL-10值顯著高于T2(P<0.05)；帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者T1、T2、T3時的TNF-α/IL-10值顯著低于T0(P<0.05)，而T1、T2、T3各時間點(diǎn)之間的TNF-α/IL-10值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者T1、T2、T3時血清TNF-α、CRP水平及TNF-α/IL-10值均顯著低于對照組(P<0.05)，而IL-10水平顯著高于對照組(P<0.05)。復(fù)合組患者T1、T2、T3時血清TNF-α、CRP水平及TNF-α/IL-10值顯著低于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組(P<0.05)，IL-10水平顯著高于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組(P<0.05)。帕瑞昔布鈉組與右美托咪定組患者在各個時間點(diǎn)血清TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表24組患者TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比較

注：與T0比較aP<0.05；與T1比較bP<0.05；與T2比較cP<0.05；與對照組比較dP<0.05；與復(fù)合組比較eP<0.05。

2.34組患者的躁動及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較結(jié)果見表3。帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者的躁動發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組(P<0.05)；復(fù)合組患者的躁動發(fā)生率顯著低于帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組(P<0.05)；帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表34組患者的躁動及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

Tab.3Comparisonofrestlessnessandramsaysedationscoreinthefourgroups

組別n躁動0級/例1級/例2級/例3級/例躁動發(fā)生/例(%)Ramsay鎮(zhèn)靜評分對照組3251510227(84.4)1.1±0.5帕瑞昔布鈉組322083112(37.5)ab2.0±0.5a右美托咪定組321993113(40.6)ab1.9±0.6a復(fù)合組32302002(6.3)a2.2±0.8a

注：與對照組比較aP<0.05；與復(fù)合組比較bP<0.05。

2.44組患者蘇醒期的不良反應(yīng)情況4組患者均無心動過速、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3 討論

開胸術(shù)后躁動的發(fā)病機(jī)制目前尚未得到明確闡述，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后躁動的發(fā)生與炎性反應(yīng)引起的中樞神經(jīng)去敏化存在一定的關(guān)聯(lián)[7]。在開胸手術(shù)過程中因?qū)M織造成損傷，并因組織損傷可造成細(xì)胞因子釋放，從而使外周免疫系統(tǒng)被激活，并增加了外周血細(xì)胞因子及相關(guān)炎性介質(zhì)的釋放，從而激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，并進(jìn)一步激活腦膠質(zhì)細(xì)胞的活性。被激活的星形膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞則進(jìn)一步釋放大量的IL-1等炎性細(xì)胞因子和前列腺素等神經(jīng)活性物質(zhì)，并在神經(jīng)元突觸前終末發(fā)生作用，加速釋放了傷害性神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)和興奮性氨基酸，從而使機(jī)體的敏感性和反應(yīng)性提高，造成中樞神經(jīng)敏化。還有文獻(xiàn)報(bào)道稱，患者躁動不安與皮層下神經(jīng)環(huán)路出現(xiàn)異常也存在密切的關(guān)系[8]。手術(shù)患者因蘇醒過快，中樞神經(jīng)恢復(fù)時間不同，部分患者大腦皮層仍處于抑制狀態(tài)，但其他皮質(zhì)下中樞已不再被抑制，從而導(dǎo)致局部中樞神經(jīng)出現(xiàn)敏化情況，而此種情況下，患者會出現(xiàn)皮質(zhì)功能完整性缺失狀態(tài)，并造成其感覺的反應(yīng)和處理功能紊亂，并在臨床上發(fā)生躁動現(xiàn)象。

帕瑞昔布鈉為一種新型的COX-2抑制劑，能夠?qū)ν庵蹸OX-2的表達(dá)產(chǎn)生明顯的抑制作用，從而使外周前列腺素的合成水平下降，并加強(qiáng)對痛覺超敏的抑制，從而具備中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛的效果。帕瑞昔布鈉屬于超前鎮(zhèn)痛的常用藥物之一，在術(shù)前0.5 h靜脈注射后能夠有效避免周圍或中樞神經(jīng)敏化，從而使初級和次級痛覺過敏、痛覺超敏及脊髓后角細(xì)胞受體變化情況有所減少[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前予以帕瑞昔布鈉靜脈注射能夠改善麻醉恢復(fù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而使躁動發(fā)生率明顯下降，且帕瑞昔布鈉對全身麻醉患者的蘇醒時間及拔管時間無顯著影響，不良反應(yīng)亦未增多[9]。而右美托咪定屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、利尿及抗焦慮作用，同時，對呼吸無抑制作用，且具有心、腦、腎等重要器官的保護(hù)效果[4]。KIM等[10]研究顯示，單用右美托咪定也能夠使患者躁動發(fā)生率及發(fā)生程度顯著下降。還有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，因TNF-α屬于促炎因子，而IL-10為巨噬細(xì)胞及T細(xì)胞等產(chǎn)生的抑炎因子，因此，TNF-α/IL-10值越高，說明機(jī)體炎性反應(yīng)越強(qiáng)，越低說明機(jī)體炎性反應(yīng)越弱[11]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者T1、T2、T3時的TNF-α/IL-10值顯著高于T0，帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者的T1、T2、T3的TNF-α/IL-10值顯著低于T0。同時，帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者在T1、T2、T3時血清TNF-α、CRP水平及TNF-α/IL-10值均顯著低于對照組，而IL-10水平顯著高于對照組，且帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者的躁動發(fā)生率顯著低于對照組，而Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組，說明無論單用帕瑞昔布鈉組、右美托咪定或復(fù)合用藥，均能夠顯著改善患者機(jī)體的炎性反應(yīng)，并降低開胸術(shù)患者術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生率。而本研究結(jié)果還顯示，復(fù)合組患者T1、T2、T3時血清TNF-α、CRP水平顯著低于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組，而IL-10水平顯著高于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組，且其TNF-α/IL-10值也顯著低于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組，同時，復(fù)合組患者的躁動發(fā)生率顯著低于帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組，說明帕瑞昔布鈉組、右美托咪定復(fù)合用藥較單用在改善患者術(shù)后麻醉蘇醒期的躁動效果更佳；且復(fù)合組患者在蘇醒期均無心動過速、惡心嘔吐、呼吸抑制等任何不良反應(yīng)，從而說明用藥安全性較好。

總之，盡管帕瑞昔布鈉組和右美托咪定具有不同的作用機(jī)制，但帕瑞昔布鈉組、右美托咪定復(fù)合用藥較單一用藥能夠降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并顯著降低開胸術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率，且未增加明顯的不良反應(yīng)，臨床效果值得肯定。

[1] 夏勇軍，李軍鵬，李萌，等.右美托咪定聯(lián)合地佐辛對老年高血壓患者全麻蘇醒期躁動及血流動力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(7)：647-651.

[2] 童珊珊，李軍，彭春玲，等.麻醉恢復(fù)室的成年患者全麻蘇醒期躁動危險(xiǎn)因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(10)：1340-1342.

[3] 王志紅，趙莉，楊毅，等.鹽酸羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者手術(shù)后痛覺過敏的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，35(9)：978-981.

[4] 佟凱.不同劑量右美托咪定對腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)蘇醒期躁動及早期認(rèn)知功能影響的研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21(4)：356-359.

[5] 章艷君，劉金柱，張文靜，等.芬太尼復(fù)合地塞米松對扁桃體及腺樣體射頻消融術(shù)患兒蘇醒期躁動的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(10)：962-965.

[6] 薛國劍，郝建華.右美托咪定在心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，33(1)：73-77.

[7] FAULK D J，TWITE M D，ZUK J，etal.Hypnotic depth and the incidence of emergence agitation and negative postoperative behavioral changes[J].PaediatrAnaesth，2010，20(1)：72-81.

[8] SON J S，JANG E，OH M W，etal.A comparison of postoperative emergence agitation between sevoflurane and thiopental anesthesia induction in pediatric patients[J].KoreanJAnesthesiol，2015，68(4)：373-378.

[9] 朱玉霖，陳軍，羅自立，等.不同時機(jī)靜注帕瑞昔——布鈉對婦科腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期躁動的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37(1)：74-76.

[10] KIM N Y，KIM S Y，YOON H J，etal.Effect of dexmedetomidine on sevoflurane requirements and emergence agitation in children undergoing ambulatory surgery[J].YonseiMedJ，2014，55(1)：209-215.

[11] CILFONE N A，PERRY C R，KIRSCHNER D E，etal.Multi-scale modeling predicts a balance of tumor necrosis factor-α and interleukin-10 controls the granuloma environment during mycobacterium tuberculosis infection[J].PLoSOne，2013，8(7)：e68680.