張紅森，郭國營

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外二科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科的常見疾病，患者年齡>70歲或并發(fā)至少1種以上內(nèi)科疾病(如糖尿病、高血壓病、腦血管意外、心肺功能不全等)時稱為高危BPH[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)一直是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著激光技術(shù)的提高，綠激光在泌尿外科的應(yīng)用越來越廣泛，報道顯示，經(jīng)尿道前列腺綠激光氣化術(shù)(photoselective vaporization of the prostate，PVP)具有出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，且手術(shù)效果與TURP相當(dāng)[2]，但是，PVP存在手術(shù)時間長、術(shù)后易感染及尿潴留等缺點[3-4]。近年來，有學(xué)者將傳統(tǒng)的PVP改良為經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)，目前，經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)治療高危前列腺增生癥的研究鮮有報道。本研究旨在比較經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)與TURP治療高危BPH的療效及安全性，以期為高危BPH的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3月至2016年1月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的高危BPH患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)術(shù)后病理檢查診斷為BPH；(2)患者年齡>70歲或合并至少1種以上重要系統(tǒng)及器官功能損害；(3)術(shù)后隨訪時間≥6個月；(4)病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)源性膀胱；(2)不穩(wěn)定性膀胱；(3)嚴(yán)重后尿道狹窄。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入高危BPH患者101例，根據(jù)治療方法將患者分為經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)組(綠激光組)和TURP組。綠激光組52例，年齡65～88(76.1±5.4)歲；前列腺質(zhì)量(57.8±20.5)g；并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)疾病19例，心血管疾病22例，腎功能不全3例，糖尿病12例，腦血管疾病后遺癥1例。TURP組49例，年齡62～85(76.3±5.2)歲；前列腺質(zhì)量(55.6±18.3)g；并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)疾病17例，心血管疾病21例，腎功能不全4例，糖尿病9例。2組患者的年齡、前列腺質(zhì)量及并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1綠激光組患者在全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉下行經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)，取截石位，使用氣化功率160 W、止血功率40 W綠激光手術(shù)系統(tǒng)(北京瑞爾通激光科技有限公司)，生理鹽水沖洗，觀察尿道、精阜、膀胱有無異常，并了解前列腺增生情況，觀察輸尿管脊、輸尿管口；直出光纖先汽化前列腺5點處，范圍從膀胱頸部至精阜處由內(nèi)向外順行氣化，深度達(dá)前列腺包膜，同法氣化前列腺7點位置，5點至7點間橫向氣化精阜內(nèi)側(cè)腺體，此處氣化不宜過深，避免損傷尿道括約??；找到前列腺外科包膜，在外科包膜與腺體之間氣化并分離腺體，剜除前列腺中葉，使膀胱頸部與三角區(qū)成一個平坦的平面，將腺體推入膀胱，同樣氣化11點及1點處，順時針分離右側(cè)葉，逆時針分離左側(cè)葉，將腺體剜除后推進(jìn)膀胱，修整創(chuàng)面及尖部，用組織粉碎器及Elike沖洗器吸出前列腺組織，結(jié)束后拔除鏡鞘，常規(guī)留置尿管進(jìn)行膀胱沖洗。

1.2.2TURP組患者在全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉下行TURP，應(yīng)用德國wolf F24前列腺電切鏡，患者取截石位，消毒鋪巾，連接光源及攝像系統(tǒng)，連接沖洗液(沖洗液為300 g·L-1甘露醇)，顯示器監(jiān)視下進(jìn)鏡避免損傷后尿道引起出血影響視野，觀察后尿道、精阜、前列腺各葉，進(jìn)入膀胱觀察膀胱內(nèi)有無新生腫物，先電切增生的中葉，深度達(dá)前列腺外科包膜，逐步電切雙側(cè)葉，于12點處電切腹側(cè)組織，最后處理前列腺尖部，切除前列腺尖部左、右側(cè)葉時切除范圍可稍過精阜，避免腺體殘留，但應(yīng)注意切割不宜過深，避免損傷尿道外括約肌，充分止血后常規(guī)留置尿管進(jìn)行膀胱沖洗。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、前列腺切除量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術(shù)后住院時間、經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)及術(shù)后并發(fā)癥；分別于手術(shù)前及術(shù)后3個月進(jìn)行國際前列腺癥狀量表(the international prostate symptom scale，IPSS)評分、生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)及排泄后殘留尿量(postvoid residual，PVR)測定。

2 結(jié)果

2.12組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果見表1。綠激光組患者手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及術(shù)后住院時間顯著短于TURP組，術(shù)中出血量顯著少于TURP組，前列腺切除量顯著多于TURP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組患者圍術(shù)期輸血、TURS及術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果見表2。2組患者圍術(shù)期輸血率、TURS發(fā)生率及尿道狹窄、暫時性尿失禁、術(shù)后感染、膀胱頸攣縮、逆行射精等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表12組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表22組患者圍術(shù)期輸血、TURS及術(shù)后并發(fā)癥比較

Tab.2Comparisonoftheperioperativebloodtransfusion，TURSandpostoperativecomplicationsbetweenthetwogroups

組別n圍術(shù)期輸血/例(%)TURS/例(%)尿道狹窄/例(%)暫時性尿失禁/例(%)術(shù)后感染/例(%)膀胱頸攣縮/例(%)逆行射精/例(%)TURP組491(2.0)1(2.0)1(2.0)3(6.1)3(6.1)3(6.1)19(38.8)綠激光組520(0.0)0(0.0)0(0.0)4(7.7)4(7.7)2(3.8)14(26.9)χ20.0010.0010.0010.1200.0960.0051.117P0.9760.9760.9760.7290.7560.9460.290

2.32組患者IPSS評分、QOL評分、Qmax及PVR比較結(jié)果見表3。術(shù)前2組患者IPSS評分、QOL評分、Qmax及PVR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后3個月IPSS評分、QOL評分及PVR顯著低于術(shù)前，Qmax顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月，2組患者IPSS評分、QOL評分、Qmax及PVR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表32組患者IPSS評分、QOL評分、Qmax及PVR比較

3 討論

BPH顯著影響患者的生活質(zhì)量，其發(fā)病率在61～70歲男性人群中達(dá)70%，在81～90歲男性人群中高達(dá)90%[5]，隨著我國老齡化社會的來臨，其發(fā)病率將會進(jìn)一步升高，高危BPH患者普遍存在心、腦、肺、腎等重要器官生理功能及儲備功能降低，圍術(shù)期風(fēng)險較大[6]，因此，探討B(tài)PH治療方法的有效性和安全性具有重要意義。

多年來，TURP一直被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但該術(shù)式圍術(shù)期出血量大、TURS發(fā)生率高，盡管技術(shù)及設(shè)備不斷進(jìn)步，但行TURP患者的 輸血率仍高達(dá)2.0%～7.1%，使其適用人群受限[6-7]。目前，激光技術(shù)廣泛應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)疾病，如前列腺增生、膀胱腫瘤、尿道狹窄、尿路結(jié)石等。激光手術(shù)更加精確和準(zhǔn)確，具有創(chuàng)傷小，出血少，組織腫脹輕等優(yōu)點，這些技術(shù)可以分為蒸發(fā)氣化、去核方法等。蒸發(fā)氣化治療包括綠激光、鈥激光氣化術(shù)等，利用激光能量氣化腺體，臨床療效確切，但因手術(shù)時間較長而多用于中、小腺體；去核技術(shù)包括經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)及新興的綠激光前列腺剜除術(shù)等。鈥激光剜除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[8]，且鈥激光需要專門的內(nèi)窺鏡技術(shù)和較長的學(xué)習(xí)曲線。綠激光是由大功率三硼酸鋰為主的晶體激光器，其機制在于被前列腺中氧合血紅蛋白選擇性吸收，使前列腺組織汽化，從而減少術(shù)中出血。使用抗凝血藥是TURP的禁忌，研究表明，無法停止抗血小板或抗凝治療的BPH患者接受綠激光治療是安全的，綠激光為此類患者的治療提供了更好的選擇方案[10]。隨著設(shè)備的不斷進(jìn)步，綠激光功率已由早期的60 W發(fā)展到現(xiàn)在的180 W，手術(shù)方式也由手術(shù)用時較長的傳統(tǒng)光氣化蒸發(fā)腺體逐步至外科包膜，發(fā)展為現(xiàn)在的沿外科包膜分葉剜除腺體，應(yīng)用高能量綠光激光器系統(tǒng)行前列腺剜除突破了前列腺體積的限制[8]。作者認(rèn)為，大功率直出光系統(tǒng)行前列腺剜除術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)因操作主要在外科包膜與增生腺體之間的間隙內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)更接近于傳統(tǒng)開放手術(shù)，增生的腺體幾乎可以完全切除，手術(shù)更徹底，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率；(2)沿外科包膜進(jìn)行手術(shù)，綠激光能量主要被血紅蛋白吸收，外科包膜幾乎不受激光脈沖能量的影響，相對于鈥激光剜除術(shù)，其手術(shù)過程中解剖層次更清晰，可避免大體積前列腺切除時因視野局限而引起的誤傷性操作，降低包膜穿孔的概率，并最大限度地減少靜脈竇開放和鹽水吸收的發(fā)生；(3)手術(shù)過程中鈍性剝離與綠激光氣化相結(jié)合，可避免激光衰減，提高能量利用率及手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，減少激光熱損傷引起的術(shù)后尿路刺激征及尿失禁的發(fā)生；(4)剜除式切除使得手術(shù)創(chuàng)面相對光滑，可減少術(shù)后組織碎片脫落，降低激光術(shù)后尿路感染發(fā)生率，減少長時間的脫落物排出情況。

本研究結(jié)果顯示，綠激光組患者手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及術(shù)后住院時間顯著短于TURP組，術(shù)中出血量顯著少于TURP組，前列腺切除量顯著多于TURP組。經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)將大功率直出光置于前列腺組織與外科包膜之間氣化式剜除，達(dá)到了切除效率最大化，且出血量少，手術(shù)視野更清晰，節(jié)省了術(shù)中止血及辨認(rèn)解剖位置的時間，對于高危BPH患者減少了手術(shù)風(fēng)險；由于沿包膜進(jìn)行手術(shù)直接阻斷了大部分前列腺組織的血管，故綠激光組患者術(shù)中出血量較TURP組明顯減少；沿包膜的分葉剜除增生的前列腺組織，更接近于傳統(tǒng)解剖性的前列腺摘除，故綠激光組前列腺切除組織量較多，手術(shù)更徹底，理論上能進(jìn)一步降低前列腺術(shù)后的復(fù)發(fā)率[11]。術(shù)后出血是導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)延遲的主要原因，TURP有潛在的手術(shù)部位出血或延遲出血的風(fēng)險，綠激光具有良好的止血穩(wěn)定性，術(shù)中出血減少，術(shù)后再出血概率降低，因此，綠激光組患者術(shù)后膀胱沖洗時間、留置尿管時間及住院時間更短。本研究結(jié)果顯示，2組患者TURS發(fā)生率及尿道狹窄、暫時性尿失禁、術(shù)后感染、膀胱頸攣縮、逆行射精等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，綠激光剜除并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因剜除時保護了膀胱頸部纖維環(huán)及前列腺尖部，從而降低了發(fā)生尿失禁及膀胱頸攣縮的風(fēng)險，保護尖部避免了激光熱損傷引起的尿道括約肌損傷，分離前列腺腺體與包膜時采用40 W電凝，可減少激光對包膜的脈沖能量影響，減少包膜穿孔的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后3個月IPSS評分、QOL評分及PVR顯著低于術(shù)前，Qmax顯著高于術(shù)前；術(shù)后3個月，2組患者之間IPSS評分、QOL評分、Qmax及PVR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，綠激光剜除術(shù)在術(shù)后近期療效上雖然沒有優(yōu)于TURP，但其切除腺體更徹底，能進(jìn)一步降低前列腺術(shù)后潛在的復(fù)發(fā)率，能獲得良好的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，經(jīng)尿道大功率綠激光前列腺剜除術(shù)與TURP治療高危BPH均可獲得良好的治療效果，但經(jīng)尿道大功率綠激光前列腺剜除術(shù)治療BPH具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、安全性好等優(yōu)勢。

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