柯 玲 李志英 潘 敏 陳雪梅 邱 雁

廣東省茂名市人民醫(yī)院（52500）

基于子宮瘢痕妊娠分型的治療方案探討

柯 玲 李志英 潘 敏 陳雪梅 邱 雁

廣東省茂名市人民醫(yī)院（52500）

子宮瘢痕妊娠（CSP）是一種罕見且危險(xiǎn)的異位妊娠，早期妊娠囊種植于原剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，孕囊周圍被肌層和瘢痕組織所包圍。CSP患者面臨著子宮破裂、大出血、子宮切除的高風(fēng)險(xiǎn)，以及生育能力的喪失，甚至危及生命。據(jù)報(bào)道，剖宮產(chǎn)后CSP的發(fā)生率為6%左右，近年更有上升的趨勢［1－2］。雖然2012年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)表了《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》［3］，但尚無統(tǒng)一臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，而且具體診療方案仍需個(gè)體化，因此對醫(yī)療工作者提出了更多更高的要求。目前治療CSP的方法主要分為藥物治療、腔鏡術(shù)、介入手術(shù)和清宮術(shù)。本研究以本院收治的子宮瘢痕妊娠患者為研究對象，根據(jù)CSP分型，回顧性分析不同治療方案的治療效果。

1 對象與方法

1．1 研究對象

選取2014年1月－2015年12月本院收治的20例CSP患者為研究對象。一般資料如下：年齡24～43（37．6±4．8）歲；剖宮產(chǎn)史1．4±2．6（1～3）次；停經(jīng)時(shí)間55．1±11．9（36～61）d，治療前血清β?hCG水平為14 772±121（1713～19 964）U／L。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選對象均為診斷為CSP；均無嚴(yán)重精神類疾??；生命特征正常、血常規(guī)、凝血和肝腎功能正常；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1．2 診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)有停經(jīng)、剖宮產(chǎn)史；宮頸正常、宮體增大與妊娠時(shí)間相一致；血清β?hCG陽性；子宮肌層肌線分界不清楚，孕囊或者包塊與子宮下段肌層之間連續(xù)性中斷，孕囊處于子宮前壁下段。1．2．2Alder分級標(biāo)準(zhǔn)按 Adler的半定量法［4］根據(jù)超聲分級，0級，病灶內(nèi)無血流；I級，少量血流，病灶內(nèi)1～2點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血管；II級，中量血流，可見3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或1條重要血管，其長度可接近或超過病灶半徑；III級，豐富血流，見5個(gè)以上點(diǎn)狀血管或2條較長血管。

1．2．3 CSP超聲聲像圖特征分型標(biāo)準(zhǔn)［4］孕囊部分突入型：超聲表現(xiàn)為宮腔下段見孕囊，孕囊下緣部分深入子宮下段前壁瘢痕處，此處前壁宮壁連續(xù)性消失。孕囊前肌層厚度為2．0～6．5mm；孕囊完全突入型：宮腔下段見孕囊，孕囊下緣部分深入子宮下段前壁瘢痕處，此處前壁宮壁連續(xù)性消失。孕囊前肌層厚度為0～5mm，甚至漿膜層向膀胱方向凸起；混合團(tuán)塊型：位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包塊，有時(shí)呈類實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄甚至缺失，肌層厚度為0～5mm。

1．2．4分型步驟所有患者根據(jù)CSP的超聲聲像圖特征［5］分為：孕囊部分突入型、孕囊完全突入型、混合團(tuán)塊型。一旦發(fā)現(xiàn)孕囊部分突入型，應(yīng)經(jīng)陰道超聲檢查仔細(xì)觀察孕囊位置、肌層厚度及周邊血供給。再依據(jù)Alder分級：0～I(xiàn)級為少量血流；II～I(xiàn)II級為血流豐富，進(jìn)一步劃分為孕囊富血流型，孕囊乏血流型，包塊富血流型和包塊乏血流型［6］。

1．3 治療方法

1．3．1 藥物治療聯(lián)合清宮術(shù)給予肌肉注射甲氨蝶呤（MTX）治療，第1天注射50mg，3d后再次注射50mg，10d后行宮腔鏡清宮手術(shù)。

1．3．2子宮動脈栓塞術(shù)（UAE） 患者行 UAE后宮腔鏡治療，患者取平臥位，局部麻醉，右側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺，行雙側(cè)UAE。UAE術(shù)后，對手術(shù)部分進(jìn)行加壓包扎。觀察患者出血狀況，如果術(shù)后12～24h后出血情況消失行宮腔鏡清宮手術(shù)。

1．3．3瘢痕妊娠物清除術(shù)經(jīng)保守治療血hCG下降不明顯和（或）B超提示CSP包塊增大明顯距離子宮前壁漿膜層距離≤1mm，甚至突破漿膜層伴盆腔積血，患者腹痛加重甚至休克，需行瘢痕妊娠物清除術(shù)。具體方法：開腹，在保證血源的前提下，于子宮下段瘢痕妊娠物附著處做橫切口，清除瘢痕妊娠物后，修剪切口邊緣，I號可吸收線重新連續(xù)交鎖縫合切口，注意不留間隙。

1．4 觀察指標(biāo)

觀察記錄住院時(shí)間、血清β?hCG恢復(fù)正常時(shí)間，病灶消失時(shí)間，恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間，副反應(yīng)（腹痛、發(fā)熱）。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 15．0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)，計(jì)量資料采用±s）表示，患者的一般資料采用單因素方差分析，患者治療后的臨床指標(biāo)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 CSP患者一般情況

4組CSP患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、治療前血β?hCG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2．2 CSP患者治療后臨床指標(biāo)比較

在血流豐富型（含孕囊和包塊型）行UAE的患者（10例）中，出現(xiàn)腹痛2例、發(fā)熱2例，在乏血流型（含孕囊和包塊型）行MTX＋清宮（9例），瘢痕妊娠物清除術(shù)（1例）中，出現(xiàn)腹痛3例、發(fā)熱1例。4組患者血清β?hCG恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 不同血流型CSP患者一般情況±s）

表1 不同血流型CSP患者一般情況±s）

＊此2位CSP患者行瘢痕妊娠物清除術(shù)中發(fā)現(xiàn)大出血，后轉(zhuǎn)為UAE ＃此患者經(jīng)保守治療血hCG下降不明顯，再行瘢痕妊娠物清除術(shù)

組別 例數(shù) 年齡（歲） 停經(jīng)時(shí)間（d）治療前血清β?hCG（U／L） 治療方案（例數(shù)）孕囊富血流型 7 32．3±3．8 55．1±11．8 14 772±121 UAE（6），MTX＋UAE（1）孕囊乏血流型 4 31．6±6．4 56．8±18．9 15 004±111 MTX＋清宮（4），UAE（1）包塊富血流型 3 34．5±7．2 53．9±17．5 14 662±118 瘢痕妊娠物清除術(shù)＋UAE（2）＊包塊乏血流型 6 35．9±2．0 54．4±12．1 14 723±131 MTX＋清宮（5），MTX＋清宮＋瘢痕妊娠物清除術(shù)（1）＃F 0．22 0．33 0．16 P 0．880 0．804 0．921

表2不同血流型CSP患者治療后臨床指標(biāo)的比較（d±s）

表2不同血流型CSP患者治療后臨床指標(biāo)的比較（d±s）

組 別 例數(shù) 血清β?hCG恢復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間 病灶消失時(shí)間 恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間孕囊富血流型 7 38．5±18．6 12．6±2．2 51．4±19．9 42．5±14．1孕囊乏血流型 4 56．8±10．3 17．1±2．31 62．8±24．3 40．5±23．4包塊富血流型 3 43．7±11．1 13．2±3．0 56．5±17．5 36．9±15．2包塊乏血流型 6 53．2±17．1 18．2±3．4 66．4±17．9 41．1±18．5 t－2．98 －4．05 －1．13 0．33 P 0．008 0．001 0．273 0．744

3 討論

由于國情和社會因素的影響，導(dǎo)致我國剖宮產(chǎn)發(fā)生率增加，同時(shí)造成了 CSP發(fā)病率的增加［7－8］。CSP是一種特殊類型的異位妊娠，雖然CSP的治療尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是盡早去除胚胎，減少出血，盡可能保留患者的生育功能，是基本的治療原則。目前CSP患者的分型主要參考超聲檢查，主要診斷依據(jù)參考文獻(xiàn)［5］：但此超聲分型方法僅著重孕囊或者團(tuán)塊的位置，與子宮肌層的層次關(guān)系。在臨床工作中，病灶周圍的血供情況也是判斷分型和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)之一，CSP的分型與患者的預(yù)后密切相關(guān)。目前有學(xué)者分型采用國際上通用CSP分型［9］，但是該標(biāo)準(zhǔn)雖然涉及病灶周圍是否出現(xiàn)胎血管搏動，卻未考慮病灶周圍者總體血供情況。萬虹［10］等人對CSP分型進(jìn)行了改良，強(qiáng)調(diào)病灶部位、病灶平均直徑和子宮肌層的厚度，是較簡單、經(jīng)濟(jì)的分型方式。因此，本文采用Alder分型方法，該法基于彩色多普勒血流顯像（CDFI）探測病灶周邊的血流信號情況［6］。將20例CSF患者分為孕囊富血流型，孕囊乏血流型，包塊富血流型和包塊乏血流型4個(gè)類型，各類型CSP患者的一般資料沒有明顯差異，與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的［9，11］。再次證明了通過影像學(xué)手段，確立分型和及早發(fā)現(xiàn)CSP的高危因素的重要性。

目前臨床上對CSP主要采用藥物治療、UAE（UEA）結(jié)合清宮術(shù)和病灶切除術(shù)等技術(shù)。藥物治療中主要采用MTX，但MTX由于治療時(shí)間較長，不良反應(yīng)較多，而限制了其在臨床的使用情況。盲目進(jìn)行清宮術(shù)容易導(dǎo)致大出血，而且因其單獨(dú)使用僅僅限于早期治療。UAE是當(dāng)前臨床治療CSP的常用技術(shù)手段，具有明顯減少患者出血量、降低大出血機(jī)率及保留產(chǎn)婦生育能力的優(yōu)點(diǎn)。鑒于此，本文針對病灶血流豐富CSP患者采用UAE聯(lián)合清宮術(shù)。

行UAE＋清宮術(shù)治療的病灶血流豐富患者（含孕囊型和包塊型），其血清β?hCG恢復(fù)正常時(shí)間明顯優(yōu)于非UAE＋清宮術(shù)組。在治療過程中，都出現(xiàn)不同程度的副反應(yīng)，如腹疼，發(fā)熱。通過服用解熱、鎮(zhèn)痛類藥物，癥狀很快緩解。兩組均未出現(xiàn)明顯的腎功能異常等嚴(yán)重并發(fā)癥和副反應(yīng)。究其原因，行UAE＋清宮術(shù)治療能夠極大的減少術(shù)中出血的危險(xiǎn)。

盡量保留患者生育能力是CSP治療的基本原則之一，特別是患者有生育需求的時(shí)候。是否出現(xiàn)生殖系統(tǒng)并發(fā)癥，如閉經(jīng)、子宮嚴(yán)重感染導(dǎo)致子宮切除，是衡量UAE治療效果重要指標(biāo)之一。本文所涉及的20例CSP患者其恢復(fù)月經(jīng)的時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但本文尚缺乏對所涉及CSP患者遠(yuǎn)期生育情況的長期跟蹤調(diào)查，因此在臨床中必須密切注意，如果術(shù)后早期出現(xiàn)停經(jīng)則需提高警惕，必要時(shí)可行宮腔鏡檢查，對繼發(fā)宮腔粘連的患者進(jìn)行治療，減少永久性子宮性閉經(jīng)的發(fā)生。

綜上所述，采用Alder分型方法，針對血流豐富型（含孕囊，包塊）型CSP患者實(shí)施UAE＋清宮術(shù)治療是一種可靠臨床選擇。但是由于本次研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，考察指標(biāo)相對不足，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

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10．3969／j．issn．1004－8189．2017．09．014

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013B022000007）；茂名市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20140333）

2016－12－20

2017－03－08

王麗娜］