葉秋芳

(梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州 514011)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性常見的內(nèi)分泌、代謝性疾病，發(fā)病率約為育齡期女性的5%～10%[1]，主要特征為持續(xù)性無排卵、雄激素分泌過多和胰島素抵抗，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)、多毛、肥胖、不孕、黑棘皮癥等[2-3]。不僅影響女性的生育健康和心理健康，還會產(chǎn)生代謝綜合征、妊娠期合并癥、糖代謝紊亂、高血壓、子宮內(nèi)膜疾病等遠期并發(fā)癥。西醫(yī)對PCOS的治療以藥物或手術治療為主，但存在著停藥后復發(fā)、遠期并發(fā)癥多等不足。近年來，中醫(yī)藥在婦科疾病的診治方面取得了長足進步[4-5]，中醫(yī)學認為，PCOS的主要病因、病機為腎氣不足、痰濕阻滯，與肝、脾、腎關系密切，治療應以補腎化痰、活血調(diào)經(jīng)為主[6]。針刺是中醫(yī)學特色療法之一，近年來在生殖內(nèi)分泌領域的應用備受關注，針刺治療PCOS的臨床報道也越來越多[7]。本研究應用針刺聯(lián)合益腎化痰活血方治療PCOS取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院婦科門診2012年1月—2016年1月收治的PCOS患者90例,按照數(shù)字隨機表法分為兩組，每組45例。治療組年齡21～35歲，平均(27.6±4.8)歲；病程1～5年，平均(2.8±1.5)年；體質(zhì)量43～67 kg，平均(53.8±7.4)kg；臨床表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂16例，多毛19例，閉經(jīng)10例。對照組年齡20～38歲，平均(28.2±5.3)歲；病程1～6年，平均(2.9±1.3)年；體質(zhì)量42～69 kg，平均(54.5±7.6)kg；臨床表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂18例，多毛18例，閉經(jīng)9例。兩組年齡、病程、體質(zhì)量、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，入選研究對象均知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照歐洲人類生殖和胚胎學研究中心和美國生殖醫(yī)學學會2003年鹿特丹會議制定的PCOS診斷標準[8]。1)無排卵或稀發(fā)排卵；2)實驗室檢查提示存在高雄激素血癥和/或存在高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)。3)超聲檢查提示卵巢呈多囊樣改變。符合上述3項中的2項并排除柯興綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、卵巢或腎上腺腫瘤等其他因素導致的高雄激素血癥即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中西醫(yī)結合婦產(chǎn)科學》[9]相關內(nèi)容制定痰濕阻滯型閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)的中醫(yī)辨證標準。主證:婚后不孕，行經(jīng)延后，量少或閉經(jīng)；次證:形體肥胖，多毛，神疲倦怠，胸悶泛惡，帶下量多。舌脈象，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑或濡。符合主證、2項次證及舌苔脈象即可診斷。

1.3 納入標準

1)符合PCOS的西醫(yī)診斷標準；2)符合痰濕阻滯型閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)的中醫(yī)辨證標準；3)年齡18～40歲；4)內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性疾病或其他原發(fā)疾??；5)入組前3個月內(nèi)未應用激素類藥物；6)同意參加本次研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)以經(jīng)期延長，月經(jīng)淋漓不盡為主要表現(xiàn)的月經(jīng)不調(diào)；2)合并子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、卵巢早衰、急性感染等生殖系統(tǒng)疾?。?)合并心肝腎及造血系統(tǒng)嚴重疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等；4)哺乳期女性；5)過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏患者；6)8周內(nèi)應用或正在應用影響生殖或代謝的藥物；7)正在參加其他臨床試驗。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

于自然月經(jīng)或撤退性出血后第5日服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英-35，Bayer Schering Gmbh ﹠Co.Produk-tions KG公司)口服，1次/d，睡前溫開水送服，連用21 d，停7 d，繼續(xù)重復應用，療程3個月。

1.5.2 治療組

炔雌醇環(huán)丙孕酮用法同對照組，另外給予針刺和益腎化痰活血方口服。

針刺：取穴膻中、期門、肝俞、太沖、關元、子宮、中極、腎俞、三陰交，常規(guī)消毒皮膚，針具應用華佗牌0.25 mm×40 mm或0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針，肝俞穴臥針向下平刺1～1.2寸，膻中、期門平刺0.3～0.5寸，太沖穴直刺0.3～0.5寸，三陰交、中極、腎俞直刺0.5～1寸，關元、子宮穴直刺1～1.5寸，應用平補平瀉法行針，10 min行針1次，得氣后留針30 min。 每周治療3次，持續(xù)治療3個月。

益腎化痰活血方組成：茯苓、菟絲子各15 g，陳皮、枳殼、石菖蒲、熟地黃、山茱萸、巴戟天各12 g，當歸、赤芍、澤蘭各10 g，藥品均由本院藥劑科提供，并制備成口服煎劑，1劑/d，早晚分2次溫服，連續(xù)服用3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 體質(zhì)量指數(shù)和腰臀比

治療前及停藥后3個月分別檢測兩組患者身高、體質(zhì)量、腰圍和臀圍，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和腰臀比(WHR)。

1.6.2 實驗室檢查

治療前及停藥3個月后抽取空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清應用日立7600全自動生化免疫分析儀檢測血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)水平。酶聯(lián)免疫法檢測血清白細胞介素-18(IL-18)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，試劑盒均購自深圳晶美生物制品公司。

1.7 療效評價標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]的相關內(nèi)容制定療效評價標準。痊愈：治療期間或治療結束后3個月內(nèi)妊娠，或月經(jīng)周期規(guī)律，量、色、質(zhì)均無異常，基礎體溫呈雙相。顯效：治療結束后3個月內(nèi)月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期、量、色、質(zhì)均顯著改善，但未恢復正常，基礎體溫呈雙相。無效：月經(jīng)未來潮，癥狀無改善，基礎體溫仍為單相。痊愈、顯效均計為有效。

1.8 統(tǒng)計學處理

應用SPSS20.0分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，BMI、WHR及實驗室檢查指標的組間、組內(nèi)比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例表示，組間總有效率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者BMI、WHR比較

治療前兩組BMI、WHR差異無統(tǒng)計學意義，治療后治療組BMI、WHR顯著降低(P<0.01)，且顯著低于對照組(P<0.01)，對照組上述指標治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結果見表1。

表1 兩組患者治療前后BMI、WHR比較

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，#P<0.01

2.2 兩組患者治療前后性激素指標比較

治療前兩組性激素各項指標差異均無統(tǒng)計學意義，治療后兩組血清LH、T水平明顯降低，治療組血清E2水平顯著降低，治療后兩組LH、T、E2水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組均低于對照組，結果見表2。

表2 兩組治療前后血清性激素水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，#P<0.01

2.3 兩組血清IL-18、TNF-α水平比較

治療前兩組血清IL-18、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組上述指標均顯著降低(P<0.01)，且治療組均低于對照組(P<0.01)差異有統(tǒng)計學意義，結果見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-18、TNF-α水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，#P<0.01

2.4 兩組患者臨床療效比較

療程結束后3個月評價療效，治療組總有效率93.3%,對照組總有效率75.6%,治療組總有效率高于對照組(χ2=5.414，P=0.020)，差異有統(tǒng)計學意義，結果見表4。

表4 兩組臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

PCOS是臨床常見的內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征，也是育齡期女性無排卵性不孕的主要原因，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖、黑棘皮癥等，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[11]。中醫(yī)學根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)將其納入“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“不孕”等范疇[12]，明代醫(yī)書《萬氏婦人科》曰：“惟彼肥碩者，……元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，……或數(shù)月經(jīng)一行，……為經(jīng)閉，為無子之病”?！兜は姆āぷ铀谩芬灿涊d：“肥盛婦人，稟受甚厚，……經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”。腎藏精，主生殖，腎氣虧虛則天癸遲至，氣血失常，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，脈道澀滯而成血瘀，故本病主要病機為腎氣不足、痰濕阻滯。腎氣虧虛是本病之本，痰濕、血瘀為本病之標。中醫(yī)治療應補腎化痰、活血調(diào)經(jīng)。本研究所用益腎化痰活血方為我科在長期臨床治療中總結的經(jīng)驗方，方中茯苓、陳皮、石菖蒲燥濕化痰、理氣健脾，枳殼可理氣行滯，熟地黃可補精生髓，菟絲子可滋陽益陰，益腎添精，山茱萸、巴戟天可益腎補精助陽，二者均為補腎要藥，當歸、赤芍、澤蘭可活血調(diào)經(jīng)，全方配伍共奏益腎化痰活血之功。

針刺是中醫(yī)學特色治療方法之一，可通過刺激特定的腧穴達到調(diào)節(jié)陰陽、調(diào)和氣血、改善臟腑功能的治療作用[13]。本研究針刺所選穴位關元、子宮均為治療PCOS高頻穴位，關元為任脈與足三陰經(jīng)交會穴，為“元陰元陽交關之所”，關元和中極均為任脈要穴，腎俞為腎的背部腧穴，針刺上述三穴可培腎固本、補益腎精，大補元氣[14]。子宮為經(jīng)外奇穴，可溫補下元真氣，主要用于胞宮相關疾病的治療[15]。膻中穴位于任脈，屬八會穴中氣會穴，取之可調(diào)理全身氣機，期門為肝之募穴，肝俞為肝臟的背部腧穴，太沖為肝之原穴，三穴合用可疏肝理氣，調(diào)理情志。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會之所，取之可補腎調(diào)經(jīng)、健脾疏肝[16]。上述諸穴配伍可補腎氣、養(yǎng)胞宮、通經(jīng)脈、調(diào)情志，起到治療PCOS的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)療程結束后3個月治療組BMI、WHR和性激素水平改善情況均優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，表明在西藥治療基礎上應用針刺聯(lián)合益腎化痰活血方可有效降低PCOS患者的體質(zhì)量，糾正高雄激素血癥，改善性激素水平，恢復月經(jīng)周期，提高臨床療效。PCOS具體發(fā)病機制未明，炎癥學說成為目前研究的熱點[17]，作為一種前炎癥細胞因子IL-18在炎癥級聯(lián)反應中具有重要地位，國內(nèi)有學者研究顯示，PCOS患者血清IL-18水平升高，且與患者的肥胖和高雄激素血癥密切相關[18]。TNF-α在機體內(nèi)細胞的凋亡和炎性反應的調(diào)節(jié)方面具有重要作用，并與PCOS的發(fā)病和病情程度密切相關[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)治療組血清IL-18、TNF-α改善情況均優(yōu)于對照組，表明針刺聯(lián)合益腎化痰活血方有利于改善PCOS患者的炎性反應，改善癥狀，提高臨床療效，但具體機制有待于進一步探討。

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