侯小雪，楊秀煒，周微，趙濤，溫旭，栗睿

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034)

慢性腎臟病是危害人類健康的重大疾病，慢性腎衰(Chronic Renal Failure,CRF)是其發(fā)展的嚴(yán)重階段[1]。目前我國尚無全國范圍的CRF流行病學(xué)資料，王海燕教授調(diào)查顯示,我國成年人CKD發(fā)病率為10.8%[2]，據(jù)此估算我國CKD患者數(shù)約1.195億，由此可見CKD已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。ESRD是CRF進(jìn)展的終末結(jié)局[3]，其發(fā)病率逐年升高，且腎臟替代療法的患者以11%/年速度增長，給社會(huì)與家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。RF是CKD進(jìn)程的主要病理形態(tài)學(xué)特征[4]，因此延緩RF的發(fā)展成為CRF防治中最關(guān)鍵的問題。研究表明,TGF-β1在腎組織纖維化過程中有十分重要作用[5]，而BMP-7是機(jī)體內(nèi)源性抗纖維化因子。中醫(yī)藥作為治療CRF的重要手段，在提高生活質(zhì)量、延長生存期、延緩腎功能進(jìn)展等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。因此，本文應(yīng)用補(bǔ)腎祛毒湯治療脾腎氣虛型CRF，以探討其對血清TGF-β1與BMP-7表達(dá)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2016年6月在我院腎病科收治的106例CRF患者，參照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，每組53例。對照組男33例，女20例；年齡30～62歲，平均年齡(46.87±6.48)歲；病程6個(gè)月～14年，平均病程(4.06±0.52)年；Scr 189.0～577 μmoL/L,平均(356.84±44.69)μmoL/L；原發(fā)?。郝阅I炎29例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病8例，腎病綜合征5例。研究組男28例，女25例；年齡30～67歲，平均年齡(47.42±6.56)歲；病程6個(gè)月～16年，平均病程(4.12±0.56)年；Scr 189.0～577 μmoL/L,平均(358.27±45.28)μmoL/L；原發(fā)?。郝阅I炎26例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病10例，腎病綜合征7例。兩組CRF臨床資料基線特征比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定《慢性腎衰竭診療指南》[6]中CRF標(biāo)準(zhǔn)制定。1)慢性腎臟疾病或腎臟系統(tǒng)性疾病病史；2)內(nèi)生肌酐清除率Ccr<80 mL/min；3)血肌酐Scr>133 umoL/L。

中醫(yī)脾腎氣虛證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》證候標(biāo)準(zhǔn)。主癥：神疲乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟；次癥：脘腹脹滿，大便不實(shí)，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。凡具備主次癥中任何3項(xiàng)即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合CRF西醫(yī)診斷及中醫(yī)脾腎氣虛證診斷；2)未進(jìn)行血液透析；3)入選前3個(gè)月Scr控制穩(wěn)定，波動(dòng)<15%；4)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)急性腎衰竭，病情較重，需透析等腎臟替代療法；2)處于尿毒癥期(Ⅳ期)：Scr>707 umoL；3)接受過血液透析、腹膜透析以及腎臟移植；4)伴嚴(yán)重感染、休克、脫水、心衰及肝功能不全等疾??；5)妊娠期、哺乳期婦女以及精神疾病史；6)心、腦、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；7)基礎(chǔ)疾病(高血壓、DM等)控制不理想；8)過敏體質(zhì)，對多種中藥產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)；9)依從性差，未能按照方案接受治療。

1.3 干預(yù)方法

入院后均接受一般對癥處理，糾正水、電解質(zhì)以及酸堿平衡、抗感染，保持優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽低脂飲食，存在可逆因素予以糾正。對照組予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括基礎(chǔ)疾病、控制血壓、糾正貧血及酸中毒等，切記不可使用對腎臟可能產(chǎn)生影響的藥物。再予以氯沙坦鉀(杭州默沙東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030654)100 mg/次口服，每日1次。

研究組在上述基礎(chǔ)予以中藥補(bǔ)腎祛毒湯。組方：黃芪20 g，黨參20 g，生地黃15 g，山茱萸10 g，桑寄生15 g，丹參15 g，牛膝20 g，醋鱉甲20 g，穿山甲6 g，三七粉3 g。隨癥加減：外感風(fēng)寒者加防風(fēng)、荊芥；外感風(fēng)熱者加金銀花、連翹；夾痰熱者加法半夏、竹茹；兼風(fēng)動(dòng)者加龜板、龍骨、牡蠣；偏于濕熱者加黃芩、黃連；偏于血瘀者加紅花、桃仁。上述諸藥，每日1劑，水煎2次，取藥汁300 mL，分早晚餐后30 min溫服。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血清炎性因子

采集晨起空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心15 min，分離上層血清，于EP管中，置于-80℃冰箱中保存，待測。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清相關(guān)炎性因子：白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白介素-8(Interleukin-8,IL-8)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、γ-干擾素(Interferon-γ,IFN-γ)，試劑盒均購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。

1.4.2 血清纖維化指標(biāo)

應(yīng)用放射免疫法檢測血清相關(guān)纖維化指標(biāo)：Ⅳ型膠原(Collagen Ⅳ,C-Ⅳ)、Ⅲ型前膠原(Procollagen Ⅲ,PC-Ⅲ)、層黏蛋白(Laminin,LN)，試劑盒購自上海海軍醫(yī)學(xué)研究所。

1.4.3 血清TGF-β1、BMP-7水平

使用ELISA法檢測血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(Transforming Growth Factor-β1,TGF-β1)、骨形成蛋白-7(Bone Morphogenetic Protein-7,BMP-7)水平，試劑盒購自北京中衫金橋生物科技有限公司，并嚴(yán)格在說明書指導(dǎo)下操作。

1.4.4 腎功能

采用日產(chǎn)Olypus-Au2700全自動(dòng)生化分析儀檢測相關(guān)腎功能指標(biāo)：內(nèi)生肌酐清除率(Creatinine clearance rate,Ccr)、血肌酐(Serum creatininie,Scr)、腎小球?yàn)V過率估算值(Estimate the glomerular filtration rate,eGFR)、β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)。

1.4.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[7]擬定。顯效：臨床中醫(yī)癥候積分降低≥60%，Ccr或eGFR升高≥30%，Scr降低≥30%；有效：積分降低≥30%，Ccr或eGFR升高≥15%，Scr降低≥15%；穩(wěn)定：癥狀有所緩解，積分降低<30%，Ccr或eGFR升高<15%，Scr降低<15%；無效：癥狀無變化甚至加重，Ccr或eGFR降低，Scr升高。上述均第一項(xiàng)必備，其余具備1項(xiàng)，即可判定。

總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血清炎性因子比較

與治療前比較，兩組患者血清IL-6、IL-8以及TNF-α水平均顯著降低(P<0.01)，IFN-γ水平顯著升高(P<0.01)；與對照組治療后比較，研究組IL-6、IL-8以及TNF-α水平均顯著較低(P<0.01)，IFN-γ水平顯著較高(P<0.01)，結(jié)果見表1。

表1 兩組血清炎性因子水平的比較

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，#P<0.01；t1為對照組治療前后比較，t2為研究組治療前后比較，t3為治療后對照組與研究組比較

2.2 血清纖維化指標(biāo)比較

與治療前比較，兩組血清C-Ⅳ、PC-Ⅲ以及LN水平均明顯降低(P<0.05)；與對照組治療后比較，研究組C-Ⅳ、PC-Ⅲ以及LN水平均明顯較低(P<0.05)，結(jié)果見表2。

2.3 血清TGF-β1、BMP-7水平比較

與治療前比較，兩組血清TGF-β1水平顯著降低(P<0.01)，BMP-7水平顯著升高(P<0.01)；與對照組治療后比較，研究組TGF-β1水平顯著較低(P<0.01)，BMP-7水平顯著較高(P<0.01)，結(jié)果見表3。

2.4 腎功能比較

與治療前比較，兩組腎功能指標(biāo)Ccr、eGFR水平明顯升高(P<0.05)，Scr、β2-MG水平明顯降低(P<0.05)；與對照組治療后比較，研究組Ccr、eGFR水平明顯較高(P<0.05)，Scr、β2-MG水平明顯較低(P<0.05)，結(jié)果見表4。

表2 兩組血清纖維化指標(biāo)水平的比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05；t1為對照組治療前后比較，t2為研究組治療前后比較，t3為治療后對照組與研究組比較

表3 兩組TGF-β1、BMP-7水平的比較

表4 兩組相關(guān)腎功能指標(biāo)的比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05；t1為對照組治療前后比較，t2為研究組治療前后比較，t3為治療后對照組與研究組比較

2.5 臨床療效比較

經(jīng)治療后，對照組顯效8例(15.10%)，有效12例(22.64%)，穩(wěn)定21例(39.62%)，無效12例(22.64%)，總有效率77.36%(41/53)；研究組顯效14例(26.42%)，有效20例(37.74%)，穩(wěn)定14例(26.42%)，無效5例(9.43%)，總有效率90.57%(48/53)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.673,P=0.008<0.01)，結(jié)果見表5。

表5 兩組臨床療效的比較[n(%)]

3 討論

CRF是指各種腎臟疾病導(dǎo)致腎功能漸進(jìn)性不可逆減退，直至喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂組成的臨床綜合征[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CRF歸屬“腎勞”“關(guān)格”“水腫”“癃閉”“虛勞”等范疇[9]，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，其中脾腎虛損為本，水濕、濁毒、瘀血為實(shí)。CRF是多種腎臟疾病的后期表現(xiàn)，病因多端，涉及多個(gè)臟腑，病機(jī)也較復(fù)雜。多數(shù)認(rèn)為臟腑虛損，尤其是脾腎虛損為主[10]，六淫所傷，加上情志、勞累等因素，而致正氣虛衰，濁邪塞滯引發(fā)諸癥，因此正虛邪實(shí)貫穿于病變的始終。在諸多致病因素中腎虛、血瘀、濕毒是其主要因素，并隨著疾病發(fā)展逐漸加重。CRF多為失治誤治，遷延日久，損傷腎臟所致，屬久病沉瘤之疾，基本病機(jī)為脾腎虛衰，氣化不利，濕濁瘀毒蘊(yùn)結(jié)[11]。

基于上述CRF病因病機(jī)，故以補(bǔ)腎健脾、泄?jié)峄觯嬉韵Y散結(jié)。本方力求平緩補(bǔ)腎健脾，循序漸進(jìn)。黨參、黃芪合用，健脾益氣養(yǎng)血，后天得充，先天得養(yǎng)，中焦升降氣機(jī)得以恢復(fù)；生地黃、山茱萸寒溫并用平補(bǔ)腎氣，四藥共奏補(bǔ)腎健脾之功。桑寄生、杜仲補(bǔ)腎填精，腎精充足則氣化有源，濕濁溺毒得出。丹參、三七、牛膝等活血化瘀藥，瘀去絡(luò)通，氣機(jī)暢達(dá)。土茯苓解毒除濕，入絡(luò)搜剔濕熱之蘊(yùn)毒；大黃蕩滌腸胃，通腑瀉濁，推陳致新，二藥相伍，“去菀陳莝”[12]。晚期CRF伴有腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化等病理變化，其當(dāng)屬“癥積”之疾。位置較深難以消除，非一般活血藥物所能動(dòng)之。故取醋鱉甲、炮穿山甲，“鱉甲善能攻堅(jiān)，又不損氣”“穿山甲宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，血凝血聚為病，皆能開之”。 二甲入細(xì)微之絡(luò)，不僅活瘀滯之血、散固留之結(jié)，更消細(xì)處之癥瘕，此非一般草木之藥所能比擬[13]，腎絡(luò)通，而腎氣復(fù)。全方共奏平補(bǔ)脾腎、泄?jié)峄觥④泩?jiān)消癥的功效。

中、大分子毒素物質(zhì)具有抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、WBC吞噬等多重作用[14]，嚴(yán)重影響機(jī)體功能。CRF患者因體內(nèi)微生物與內(nèi)毒素等刺激而激活單核-巨噬細(xì)胞，促進(jìn)促炎性細(xì)胞因子分泌，導(dǎo)致持續(xù)性炎癥反應(yīng)的存在[15]。IL-6、IL-8、TNF-α等激活補(bǔ)體，致使細(xì)胞裂解，加速淋巴細(xì)胞的活化，從而促進(jìn)釋放淋巴因子，參與體內(nèi)的炎癥反應(yīng)[16]?，F(xiàn)代研究表明，CRF是一個(gè)細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)、促氧化過程特征的全身性慢性炎癥狀態(tài)[17]，因此有效減輕和控制炎癥狀態(tài)，對CRF患者延緩腎功衰竭，減少多種并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，降低死亡率均具有重要臨床意義。CRF一般處于腎功能失代償期，均具有一定程度的腎損傷。準(zhǔn)確評價(jià)腎小球?yàn)V過率(GFR)是鑒別CKD的重要診斷依據(jù)之一[18]，KDIGO組織2012版指南已提出成人估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)的評估。β2-MG在生理?xiàng)l件下分泌速率恒定，并由腎小球?yàn)V過，于近端腎小管吸收，故正常尿液中含量較低。因此，β2-MG水平能反映腎小球?yàn)V過功能與腎小管的重吸收功能[19]。當(dāng)腎損傷后，腎小球基底膜增厚和糖原反應(yīng)陽性物質(zhì)沉著，從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能受損，因此血清β2-MG濃度升高，而腎小管重吸收功能障礙，尿液中β2-MG也會(huì)升高。已有研究提示，β2-MG濃度升高具有預(yù)測早期腎損傷的作用[20]。綜上，密切檢測CRF血清炎性因子與β2-MG等，利于疾病進(jìn)展的預(yù)測、指導(dǎo)用藥和預(yù)后的評估。

CRF是由于各種致病因子作用機(jī)體導(dǎo)致大量ECM釋放和聚集，從而造成腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，影響了GFR。C-Ⅳ、PC-Ⅲ以及LN均是ECM的主要組成成分，ECM分子異常蓄積是引起器官纖維化或硬化的分子基礎(chǔ)[21]。血清C-Ⅳ、PC-Ⅲ以及LN等基質(zhì)濃度升高，在一定程度上反映體內(nèi)纖維化作用增強(qiáng)，而上述基質(zhì)的廣泛沉積是導(dǎo)致腎小球硬化與腎間質(zhì)纖維化最主要原因[22]。TGF-β1是機(jī)體重要促纖維化生長因子，在腎臟，其可明顯增加腎小球系膜細(xì)胞數(shù)量，增加ECM堆積，促進(jìn)腎小球纖維化[23]，還能促進(jìn)腎小管內(nèi)皮纖維化，導(dǎo)致GFR進(jìn)行性下降，最終引起CRF。BMP-7是重要負(fù)性調(diào)節(jié)腎纖維化[24]，通過活化Smad6蛋白，促進(jìn)其表達(dá)，從而抑制Smad2與Smad3的磷酸化，進(jìn)而抑制TGF-β纖維化和腎小管細(xì)胞轉(zhuǎn)分化效應(yīng)，發(fā)揮抗纖維化作用[25]。因此，在腎纖維化過程中，TGF-β1與BMP-7在腎組織和血清濃度也會(huì)相應(yīng)變化，一定程度上反映機(jī)體纖維化，較好說明RF程度。

綜上，補(bǔ)腎祛毒湯治療脾腎氣虛型慢性腎衰效果顯著，通過減輕機(jī)體微炎癥狀態(tài)、抗腎纖維化等機(jī)制，延緩了腎功能衰竭進(jìn)程，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，并為中醫(yī)藥治療慢性腎臟病提供了新依據(jù)和思路。

[1] 鐘建,史偉,趙寧博,等.溫陽通絡(luò)法對CKD4期慢性腎衰竭臨床療效的觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2015,16(3):225-227.

[2] Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.

[3] 吳鋒,陳剛,何立群.中成藥內(nèi)服治療慢性腎衰竭的臨床研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(7):637-638.

[4] Oliveira FA,Moraes AC,Paiva AP,et al.Low-level laser therapy decreases renal interstitial fibrosis[J].Photomedicine &Laser Surgery,2012,30(12):705-713.

[5] 王億平,司燕燕,呂勇,等.清腎顆粒對濕熱型慢性腎衰竭急劇加重患者腎功能及TGF-β1和BMP-7的干預(yù)作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(3):242-244.

[6] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).慢性腎衰竭診療指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(9):132-133.

[7] 何立群.慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(8):8-9.

[8] 賀娟,行延霞,高繼寧.紅花注射液聯(lián)合前列地爾注射液用于慢性腎功能衰竭治療的臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,43(16):1960-1961.

[9] 沈會(huì),陶漢華,張?jiān)t,等.慢性腎功能衰竭中醫(yī)臨床研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(3):597-600.

[10] 李濤,王保和,易春梅.慢性腎衰竭的中醫(yī)研究概況[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(4):371-373.

[11] 孫響波,于妮娜,張法榮.黃芪治療慢性腎衰竭作用機(jī)制研究概況[J].湖南中醫(yī)雜志,2013,29(9):146-148.

[12] 朱淑瑜,魏仲南,吳強(qiáng).補(bǔ)腎祛毒湯治療早中期慢性腎衰竭的臨床研究[J].光明中醫(yī),2015,30(11):2320-2322.

[13] 魏仲南,吳斌璇,唐娟.對比研究補(bǔ)腎祛毒湯治療脾腎氣虛型慢性腎衰的療效[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2014,32(11):2684-2686.

[14] 殷煜,李蕊,郝建榮.血液灌流聯(lián)合血液透析對慢性腎衰竭患者血清炎性因子、Hcy、PTH及β2-MG的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(11):1499-1501.

[15] 宋瑩,夏燕平.血液透析聯(lián)合血液灌流治療慢性腎衰竭并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(23):3533-3534.

[16] 張林芳,嚴(yán)宏莉,陳欣,等.血液灌流聯(lián)合血液透析對慢性腎衰竭患者炎癥因子及Hcy、PTH、β2-MG的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016,16(10):1919-1921.

[17] 李羅德,晏子友,藍(lán)家榮,等.益腎解毒法治療慢性腎衰竭非透析患者微炎癥狀態(tài)的臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(11):2402-2404.

[18] 陳貴英,楊濤,應(yīng)軍,等.7種eGFR公式早期診斷CKD的性能評價(jià)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2015,30(7):684-690.

[19] 龐國菊,馬亞楠.T2DM腎臟損傷患者血清FFA、β2-MG及ADA水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥,2015,55(14):88-90.

[20] 王克宇.同型半胱氨酸和β2-微球蛋白與糖尿病腎病的相關(guān)研究[J].標(biāo)記免疫分析與臨床,2013,20(4):269-272.

[21] 陳峻,趙嵐,王松姣.慢性腎衰竭患者血清透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原及層粘連蛋白檢測的臨床意義[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(10):39-40.

[22] 農(nóng)聰,黃輝.血清細(xì)胞因子及纖維化指標(biāo)與慢性腎衰的關(guān)系[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,20(10):1343-1345.

[23] 劉珊,曹衛(wèi)廣,王戰(zhàn)建,等.血清PEDF和TGF-β1在糖尿病腎病早期診斷中的意義[J].河北醫(yī)藥,2014,36(12):1783-1785.

[24] Stewart N,Chade AR.Renoprotective effects of hepatocyte growth factor in the stenotic kidney[J].Ajp Renal Physiology,2012,304(6):625-633.

[25] Hamet P.Circulating bone morphogenetic protein-7 and transforming growth factor-β1 are better predictors of renal end points in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Kidney International,2013,83(2):278-284.