孟宇航，楊衛(wèi)彬，董寶強(qiáng)

(1.中國(guó)人民解放軍國(guó)防大學(xué)醫(yī)院，北京 100091；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847)

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種臨床常見(jiàn)的自身免疫性、系統(tǒng)性以及異質(zhì)性疾病，主要累及周?chē)P(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性、慢性多關(guān)節(jié)腫脹、壓痛及疼痛、晨僵，甚至關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能持續(xù)性下降，若未得到有效治療，最終可發(fā)展為關(guān)節(jié)功能喪失，導(dǎo)致殘疾[1]。本病的主要病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)腔滑膜出現(xiàn)嚴(yán)重病變，軟骨組織破壞、細(xì)胞增殖、血管翳形成、炎性滲液，一系列的破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、變形、功能喪失，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響。西醫(yī)治療本病無(wú)特效方法，多依靠非甾體類(lèi)消炎藥等進(jìn)行治療，療效一般，且有明顯不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病以肝腎虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱毒、勞傷等為標(biāo)，素體虧虛則外邪乘虛而入，邪氣留滯關(guān)節(jié)，日久則筋骨失養(yǎng)引發(fā)諸癥。中醫(yī)藥在治療本病方面取得了良好的臨床療效，內(nèi)服中藥通過(guò)辨證論治，以治病求本，外用針灸以疏通經(jīng)絡(luò)，標(biāo)本同治[3]。本研究分析獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及作用機(jī)制，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月—2017年6月在我院風(fēng)濕科治療的160例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩組。觀察組80例，男43例，女37例；年齡33～73歲，平均年齡(48.5±9.4)歲；病程3個(gè)月～8年。對(duì)照組80例，男36例，女44例；年齡31～71歲，平均年齡(49.7±10.5)歲；病程3個(gè)月～10年。所有患者均知情同意，自愿加入本研究。兩組患者年齡、性別、嚴(yán)重程度、病程等情況比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合《類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。1)晨僵時(shí)間超過(guò)1 h，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6周；2)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)超過(guò)6個(gè)，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)超過(guò)3個(gè)；3)掌指、腕和近端指間關(guān)節(jié)中至少有1個(gè)關(guān)節(jié)存在腫脹或積液；4)對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎；5)皮下結(jié)節(jié)；6)類(lèi)風(fēng)濕因子呈陽(yáng)性，滴定度>1∶32；7)手部X線存在關(guān)節(jié)改變。7項(xiàng)中符合4項(xiàng)即可確診。

中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，屬于肝腎虧虛證。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，夜間尤甚，肢體麻木或腰膝酸軟，畏寒肢冷，不能持重，或伴有乏力自汗、眩暈耳鳴、五心煩熱等癥狀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并肝腎、心血管、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者，晚期關(guān)節(jié)畸形、喪失關(guān)節(jié)功能者，藥物過(guò)敏者，合并精神疾病者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組

采用西藥治療，服用美洛昔康片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020217)15 mg/次，2次/d；甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)10 mg/次，1次/周；連續(xù)服用4周[6]。

1.4.2 觀察組

采用獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療。

獨(dú)活寄生湯組方：桑寄生20 g，杜仲15 g，獨(dú)活10 g，熟地黃15 g，川牛膝10 g，川芎10 g，白芍10 g，茯苓10 g，防風(fēng)10 g，秦艽10 g，肉桂10 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，細(xì)辛6 g，甘草6 g。隨癥加減：疼痛劇烈者加川烏8 g，乳香10 g，白花蛇舌草10 g；濕邪偏盛者去熟地黃，加蒼術(shù)、薏苡仁、防己各10 g；脾虛者加砂仁、白術(shù)各10 g；寒邪偏盛者加干姜10 g、附子6 g[7-8]；每日1劑，水煎2次，過(guò)濾取汁300 ml，早晚餐后各服用1次，持續(xù)服用4周。

針灸根據(jù)病變關(guān)節(jié)部位以及循經(jīng)取穴選擇穴位。主穴取肝俞、腎俞、脾俞、氣海、關(guān)元、足三里；上肢取大椎、曲池、陽(yáng)池、外關(guān)、合谷；下肢選取陽(yáng)陵泉、風(fēng)市、梁丘、照海、昆侖；膝關(guān)節(jié)取血海、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)、內(nèi)外膝眼；肩關(guān)節(jié)取天宗、肩貞、肩髃、肩髎；髖關(guān)節(jié)取承扶、環(huán)跳、秩邊；踝關(guān)節(jié)加申脈、丘墟[9-10]。常規(guī)消毒進(jìn)針，主穴使用提插補(bǔ)法，配穴使用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，每日1次，連續(xù)治療4周。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》判定療效。顯效：癥狀及體征明顯改善，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等基本消失，恢復(fù)正常步行，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)至正常。有效：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等明顯減輕，可自主活動(dòng)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有所改善。無(wú)效：癥狀及體征無(wú)明顯改善，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)法自主活動(dòng)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯改善[11]。

1.6 觀察指標(biāo)

分別檢測(cè)治療前后紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)變化情況；并檢測(cè)IL-1、IL-6、TNF-α、ICMAM-1等炎性及免疫因子水平變化；記錄關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、握力、20 m步行時(shí)間變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

見(jiàn)表1。觀察組治療有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的73.75%，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者治療后癥狀及體征改善情況比較

見(jiàn)表2。觀察組治療后關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、握力、20 m步行時(shí)間等癥狀明顯較對(duì)照組改善，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表2 兩組患者治療后癥狀及體征改善情況比較

2.3 兩組患者治療前后ESR、CRP、RF比較

見(jiàn)表3。兩組治療前ESR、CRP、RF無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組治療后ESR、CRP、RF較對(duì)照組明顯改善，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.4 兩組患者治療前后炎性及免疫因子比較

見(jiàn)表4。兩組治療前IL-1、IL-6、TNF-α、ICMAM-1無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組治療后IL-1、IL-6、TNF-α、ICMAM-1較對(duì)照組明顯降低，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后ESR、CRP、RF比較

表4 兩組患者治療前后各項(xiàng)炎性及免疫因子比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA的發(fā)病與生活習(xí)慣、自身體質(zhì)、環(huán)境污染等有關(guān)，造成臨床發(fā)病率逐年上升。RA在發(fā)病過(guò)程中伴有多種炎性介質(zhì)和免疫細(xì)胞因子的作用，造成大量免疫細(xì)胞活化，炎性因子大量釋放，共同參與關(guān)節(jié)損傷以及病情活動(dòng)，最終產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞、關(guān)節(jié)滑膜增厚和炎性滲出，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀[12]。西醫(yī)對(duì)本病無(wú)特效療法，目前最為常用的藥物是美洛昔康和甲氨蝶呤。美洛昔康是一種非甾體抗炎藥，具有良好的抗炎止痛作用，但其存在胃腸道不適、藥疹等明顯不良反應(yīng)，臨床使用受到限制。甲氨蝶呤大劑量使用時(shí)具有抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，小劑量使用時(shí)有免疫抑制功能，可有效改善臨床癥狀，但也存在一定的腸胃功能及肝功能損害。因此，西醫(yī)治療效果有限，且不良反應(yīng)明顯[13-14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“痹癥”“骨痹”“歷節(jié)”等范疇，其內(nèi)在的病因病機(jī)為肝腎虧虛、氣血虛弱，加之寒濕外邪侵入，使氣血痹阻于關(guān)節(jié)，筋脈失養(yǎng)而發(fā)，出現(xiàn)腰膝疼痛、肢節(jié)屈伸不利、麻木不仁[15]。由于腎主骨、肝主筋，邪客筋骨則損傷肝腎，而肝腎不足又會(huì)加重關(guān)節(jié)痿軟。因此，本病以肝腎虧虛為主，治療的關(guān)鍵在于補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血，在扶正的同時(shí)兼顧祛邪，祛風(fēng)散寒除濕，以達(dá)到治療效果[16]。

獨(dú)活寄生湯為孫思邈《備急千金要方》中名方，對(duì)風(fēng)寒濕痹、腰膝冷痛、屈伸不利為良好療效。方中獨(dú)活祛風(fēng)化濕、散寒止痛、除痹通絡(luò)、養(yǎng)血合營(yíng)為君藥。秦艽祛風(fēng)散寒、解表除濕；防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痛，與獨(dú)活相伍，增強(qiáng)祛風(fēng)寒濕邪之力；肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛、活血通經(jīng)；細(xì)辛溫肺化飲、解表散寒；四藥共為臣藥。桑寄生、杜仲、川牛膝、熟地黃補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、祛除風(fēng)濕；川芎、當(dāng)歸、白芍行氣活血、養(yǎng)血柔肝；黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺；茯苓健脾滲濕；九藥共為佐藥。甘草調(diào)和藥性、緩急止痛為使。全方扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，以滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨為主，散寒除濕、活血養(yǎng)血為輔，達(dá)到祛邪不傷正，扶正不留邪，共同促進(jìn)癥狀緩解[17]?，F(xiàn)代藥理研究表明，本方具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效，同時(shí)擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，增強(qiáng)局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)[18]。

針灸為中醫(yī)特色外治手段，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，主穴中肝俞、腎俞、脾俞為肝脾腎的對(duì)應(yīng)俞穴，具有補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、活血化濕的作用；關(guān)元、氣海具有培腎固本之力，促進(jìn)氣血充盈、調(diào)節(jié)免疫；足三里為強(qiáng)壯要穴，可補(bǔ)益氣血、燥化脾濕。同時(shí)對(duì)局部關(guān)節(jié)病變周?chē)⊙?，以達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)除濕止寒、舒經(jīng)活絡(luò)、行血消瘀的目的，諸穴合用，標(biāo)本同治[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的73.75%，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；觀察組治療后關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、握力、20 m步行時(shí)間等癥狀明顯較對(duì)照組改善，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組治療前ESR、CRP、RF無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組治療后ESR、CRP、RF較對(duì)照組明顯改善，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組治療前IL-1、IL-6、TNF-α、ICMAM-1無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組治療后IL-1、IL-6、TNF-α、ICMAM-1較對(duì)照組明顯降低，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。提示獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療RA效果確切，能有效改善體液免疫，抗炎力強(qiáng)，改善癥狀效果明顯，值得在臨床推廣使用。

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