上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，200021)

蔡 淦

筆者在上世紀(jì)50年代內(nèi)科教學(xué)實(shí)習(xí)階段，即跟隨張伯臾老師抄方2個(gè)月，60年代畢業(yè)實(shí)習(xí)期間又在張老的悉心指導(dǎo)下先由我擬診，再請(qǐng)張老修改醫(yī)案和處方，獲益頗豐。分配到曙光醫(yī)院工作后，長期在張老身邊工作，我們之間雖然沒有正式的拜師儀式，卻建立起深厚的師生情誼。2017年正值張老逝世30周年，特整理畢業(yè)實(shí)習(xí)的兩則醫(yī)案，以作紀(jì)念。

醫(yī)案一

顧左。初診：饑則脘痛，得食稍安，日二三發(fā)，脈細(xì)，舌尖紅潤，勞傷脾胃，中虛作痛，擬黃芪建中。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證：脾胃陽虛。西醫(yī)診斷：十二指腸球部潰瘍。處方用藥：黃芪心三錢，肉桂丸八分(吞)，炒白芍三錢，炙甘草二錢，制香附二錢，生姜一錢，大棗五枚，飴糖一匙(沖)，縮砂仁八分(研，后入)，5帖。

二診：脘痛減輕，脾胃中虛有恢復(fù)之機(jī)，仍守前法，再進(jìn)一籌。處方用藥：黃芪心三錢，肉桂丸四分(吞)，炒白芍四錢，炙甘草二錢，太子參三錢，生姜一錢，大棗五枚，飴糖一匙(沖)，7帖。

三診：脘痛向愈，納食正常，仍感倦怠，脈虛軟，舌凈，再擬黃芪建中調(diào)理收功。 處方用藥：當(dāng)歸片六片，炙黃芪三錢，肉桂丸四分(吞)，炙甘草兩錢，炒白芍三錢，香櫞皮二錢，潞黨參三錢，生姜一錢，大棗五枚，飴糖一匙(沖)，7帖。

按：胃痛當(dāng)分虛實(shí)，本例患者饑則作痛，得食稍安，虛證無疑，但虛中又須分偏陰偏陽之不同，患者脈細(xì)軟，舌淡紅潤，辨證偏于陽虛，故用黃芪建中溫補(bǔ)脾胃。小建中湯為張老常用之方，每每用于胃病偏于陽虛者而見效，張老說：“潰瘍病，肉桂一般人多不用，恐其動(dòng)血而引起出血，殊不知肉桂性溫，能行動(dòng)陽氣，消散凝結(jié)之瘀血，增加新血之供應(yīng)，從而加速潰瘍之愈合?！毙〗ㄖ性接霉鹬?，丁甘仁老先生對(duì)虛寒里證多易為肉桂，以桂枝走表而不用。

醫(yī)案二

周左。初診：向有胃病史，延今已二十三年，近二年來發(fā)作頻繁，發(fā)則中脘脹痛拒按，泛吐清水，脈沉細(xì)帶數(shù)，苔薄中剝。痰飲內(nèi)聚已久，邇來復(fù)感時(shí)邪，形寒發(fā)熱，頭痛汗少，遍體骨楚，口渴欲喜熱飲，新寒引動(dòng)伏飲，其本在痰飲，其標(biāo)在新感，急則治其標(biāo)，姑擬蔥豉合小陷胸加減。中醫(yī)診斷：感冒、胃脘痛，辨證：痰飲阻遏陽氣。西醫(yī)診斷：感冒、慢性胃炎。處方用藥：淡豆豉三錢，蔥白頭二錢，老蘇梗二錢，川郁金三錢，瓜蔞實(shí)四錢(切)，白蒺藜三錢，黑山梔三錢，制半夏三錢，1帖。

二診：惡寒身熱，有汗不解，朝輕暮重，中脘脹痛稍減，口渴酷喜熱飲，干嘔欲惡，苔薄中剝而潤，脈沉細(xì)且數(shù)。痰飲遏阻陽氣，津不上承之機(jī)可見，太陽之邪未罷，少陽之證又見，擬柴胡陷胸合苓桂術(shù)甘復(fù)方圖治。處方用藥：軟柴胡一錢半，炒條芩三錢，制半夏三錢，瓜蔞實(shí)四錢(切)，茯苓片六片(吞)，川桂枝一錢，炒赤芍一錢半，炒枳實(shí)三錢，老蘇梗二錢，1帖。

三診：投前方后汗出頗暢，身熱已退，惟頭眩肢軟，口苦納呆，中脘脹痛雖減，但動(dòng)則仍痛，按之亦痛，苔中剝而潤，脈細(xì)數(shù)已緩，表邪已解，而痰飲依舊內(nèi)聚，宗《金匱》病痰飲者當(dāng)以溫藥和之，擬苓桂術(shù)甘合小陷胸湯加味。 處方用藥：川桂枝一錢，茯苓片六片(吞)，炒白術(shù)三錢，炙甘草八分，制半夏三錢，黃連須一錢，陳廣皮一錢半，瓜蔞實(shí)三錢(切)，炒枳實(shí)一錢半，2帖。

四診：中脘脹痛大減，惟行走時(shí)稍覺隱痛，胸悶納呆，口淡無味，不思飲水，苔中剝且潤，脈沉細(xì)，痰飲漸化未清，前方既已取效，再投溫化之劑，冀離照當(dāng)空，陰霾自消，苓桂術(shù)甘合二陳湯加味。處方用藥：川桂枝二錢，茯苓片六片(吞)，炒白術(shù)三錢，炙甘草八分，白蔻仁八分(后)，制半夏三錢，生薏苡仁四錢，陳廣皮一錢半，3帖。

按：此病例是筆者在張老指導(dǎo)下畢業(yè)實(shí)習(xí)內(nèi)科時(shí)遇到的第一個(gè)患者，因此記憶猶新，當(dāng)時(shí)筆者先行擬診，根據(jù)其有二十三年的胃病史，口渴欲飲，苔薄中剝，脈細(xì)數(shù)，辨證為胃陰已傷而又感寒邪，后經(jīng)張老指正，認(rèn)為是舊有痰飲而復(fù)感新寒，其理由是：腹脹痛而拒按，泛吐清水甚多；脈雖細(xì)數(shù)但很沉，口雖渴但不欲多飲，且喜熱飲；苔雖剝而干，但服溫藥后反而轉(zhuǎn)潤(且追問向有剝苔)。 此乃陽氣為飲邪所遏，津不上承所致，丁甘仁老先生謂“猶釜底無薪，鍋蓋無汽水”是也。通過張老的分析，恍然大悟，深深體會(huì)辨證的精微細(xì)致，一陰一陽倘若辨證差之毫厘，論治則將失之千里，同時(shí)更體會(huì)脈象、舌苔在辨證中的重要性，它們是辨證的客觀依據(jù)。