上海市浦東新區(qū)周家渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海，200126)

高志欣 丁林寶 邱德華1

石氏傷科是享譽(yù)海內(nèi)外的一大中醫(yī)骨傷流派。石氏倡導(dǎo)“十三科一理貫之”的整體觀念，立足傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，牢牢把握骨傷疾患的病理機(jī)制，吸取中醫(yī)內(nèi)外各科臨床精華，融會貫通，廣收博蓄，形成了以石氏特色理論、石氏特色診治、石氏特色手法、石氏特色用藥等為一體的學(xué)術(shù)體系。而牛蒡子便是石氏擅長運(yùn)用于臨床組方的一味君藥，臨證運(yùn)用每獲良效?，F(xiàn)將石氏傷科運(yùn)用牛蒡子組方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)與分型

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于臨床常見與多發(fā)疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，臨床上常見關(guān)節(jié)腫脹、形寒肢冷，或紅腫熱痛、經(jīng)脈瘀阻等癥狀，嚴(yán)重影響著患者的身心健康。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此疾病是外感風(fēng)濕，或內(nèi)傷久病化為痰濁，進(jìn)而引起氣滯血瘀造成的，由于關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)周圍筋脈與經(jīng)絡(luò)不通，隨之出現(xiàn)了疼痛癥狀[1]。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常見基本分型[2]有三。風(fēng)濕熱型：正氣虛衰,涉水冒雨,感受風(fēng)濕,邪入腎經(jīng),血脈瘀滯,導(dǎo)致痛風(fēng)。關(guān)節(jié)疼痛劇烈、捫之發(fā)熱，紅腫明顯，痛不可觸，屈伸不利，得冷則舒,遇熱則劇。風(fēng)寒濕型：局部皮色不紅,觸之不熱，遇寒痛增，得熱痛減。肢體關(guān)節(jié)疼痛,曲伸不利,冬春陰雨天氣尤易發(fā)作；風(fēng)偏勝者，疼痛游走不定或呈放射樣，涉及多關(guān)節(jié)，尤上肢居多,或兼有表證,舌苔薄白,脈浮緩。痰濕流注型：此乃素體肥胖,嗜食膏粱厚味,致臟腑氣化功能受阻,三焦水道失于通調(diào)，形成痰濕，流注關(guān)節(jié)而發(fā)病。伴有關(guān)節(jié)疼痛，或足心、足跟作痛,但坐久臥起則痛甚,行動遲緩，或兼胸悶眩嘔，苔白滑,脈濡緩。

牛蒡子常見配伍的功效作用

牛蒡子，又名大力子、鼠粘子、惡實(shí)等，為菊科二年生草本植物牛蒡的干燥成熟果實(shí)。

《中藥學(xué)》(普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材)對牛蒡子的描述為：“牛蒡子，辛、苦，寒。歸肺、胃經(jīng)。具有疏散風(fēng)熱，宣肺袪痰，利咽透疹，解毒消腫的功效。適用于治療風(fēng)熱感冒，溫病初起；麻疹不透，風(fēng)疹瘙癢；癰腫瘡毒、丹毒、痄腮、喉痹等多種病癥?！?/p>

筆者對牛蒡子功效的配伍規(guī)律及臨床用藥的歷史沿革進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)牛蒡子只要合理地配伍和炮制，其應(yīng)用范圍較廣，療效確切，特別是在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的領(lǐng)域發(fā)揮了很大的作用。通過對古人方劑運(yùn)用的方法和配伍形式梳理，解析古人使用牛蒡子的用藥思維[3]，結(jié)合石氏傷科學(xué)術(shù)體系中針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療經(jīng)驗(yàn)之后，我們進(jìn)行了遴選歸納，以便更清晰地看到它在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎上的用藥機(jī)理。

1.疏風(fēng)清熱

牛蒡子最早見于魏晉時期著名醫(yī)家陶弘景所著的《名醫(yī)別錄》中，當(dāng)時即有“惡實(shí)……主明目”的記載，之后許多本草書藉中都沿用此記載。金·李杲《蘭室秘藏》卷五“風(fēng)溫”擬方(薄荷、牛蒡子、前胡、象貝、連翹、黑梔皮、赤芍、生甘草)治療風(fēng)火上郁，耳后結(jié)核，目眥痛之少陽風(fēng)火證。方中牛蒡子配伍薄荷疏散上焦風(fēng)熱，疏肝解郁；配伍前胡、象貝(浙貝母)化痰散結(jié)，痰去熱孤：配伍連翹、黑梔皮(炒梔子皮)可以清熱解毒、消腫散結(jié)；配伍赤芍、生甘草，涼血解毒，益氣活血散結(jié)。

2.解毒消癰

牛蒡子具有解毒消癰的作用，這在多部本草書籍中都有記載。《本草衍義補(bǔ)遺》中記載：“牛蒡子一名惡實(shí)。潔古云：主風(fēng)腫毒，利咽膈，吞一粒，可出癰疽頭。”《本經(jīng)逢原》對牛蒡子的用法有此記載：“……瘡瘍毒盛，生研用之即出瘡頭……”清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》卷六十六《外科心法要訣》“胸乳部”中用瓜蔞牛蒡湯(瓜蔞仁、牛蒡子、花粉、黃芩、生梔子、連翹、皂角刺、金銀花、甘草、陳皮、青皮、柴胡)治療“乳疽、乳癰”。乳癰可由肝氣郁滯，失于疏泄，乳汁排出不暢，使乳汁發(fā)生壅滯而結(jié)塊，郁久化熱，熱勝肉腐則成膿。牛蒡子配伍瓜蔞仁、皂角刺、天花粉可以清熱散結(jié)，消腫排膿、通便導(dǎo)滯；配伍青皮、柴胡可以疏肝理氣；配伍金銀花、黃芩、梔子、甘草可以清熱解毒止痛。

3.疏通經(jīng)絡(luò)

牛蒡子具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用，適用于風(fēng)、濕、熱邪閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血凝滯，臨床表現(xiàn)為機(jī)體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等的疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、強(qiáng)直、肢體不收等癥狀。清·喻嘉言《醫(yī)門法律》中的牛蒡子散(牛蒡子、豆豉、羌活、生地、黃芪)，治療風(fēng)熱歷節(jié)，手指赤腫麻木，甚則攻肩背兩膝，遇暑熱或大便秘即作。牛蒡子味辛可以疏通經(jīng)絡(luò)、氣血，通痹止痛，苦寒可以瀉火解毒，消腫止痛；配豆豉、羌活辛行，疏散風(fēng)熱、增強(qiáng)通利關(guān)節(jié)作用；配生地入營血分，可清熱涼血，潤腸通便；配黃芪則散中有補(bǔ)，補(bǔ)中兼疏，利水消腫。

4.散結(jié)消腫

牛蒡子具有清熱散結(jié)、解毒消腫的功效。金·劉完素《黃帝素問宣明論方》卷三“雜病門”中記載守癭丸(通草、杏仁、牛蒡子、射干、昆布)用以治療癭瘤結(jié)硬，緣于氣機(jī)阻滯，津液積聚為痰，痰凝成核。方中牛蒡子味辛，性滑利，可通利氣機(jī)，利濕化痰，消腫散結(jié)；通草甘、淡，微寒，與牛蒡子配伍可以增強(qiáng)其通利作用。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》載方(枇杷葉、射干、牛蒡子、紫蘇子、杏仁、降香)治療頸項(xiàng)結(jié)癭，伴咽喉痛腫阻痹、脈弦澀數(shù)。方中牛蒡子宣肺化痰、消腫散結(jié)、通利咽喉；紫蘇子降氣化痰。二藥一宣一降，可以理肺氣、化痰消癰，皆含油脂，可潤腸通便，導(dǎo)邪外出。

運(yùn)用牛蒡子組方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

牛蒡子是石氏擅長運(yùn)用于臨床組方的一味君藥，臨證運(yùn)用每獲良效。以下列舉幾張石氏傷科牛蒡子配伍驗(yàn)方，以及運(yùn)用其治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)。

1.椎脈回春湯

組方：牛蒡、僵蠶、葛根、桂枝、天麻、甲片、黃芪、半夏、當(dāng)歸、白芍、羌活、獨(dú)活、潼蒺藜、白蒺藜、狗脊、甘草、川芎。

功效：疏風(fēng)清熱，化濕除痹。

主治：風(fēng)濕熱型關(guān)節(jié)炎。

方解：根據(jù)六經(jīng)理論，太陽膀胱經(jīng)與少陰腎經(jīng)互為表里，若腎經(jīng)精血虧虛，腎氣化生之源匱乏，則無力啟督脈之氣血，以致不能濡養(yǎng)太陽之表，從而陽氣不暢，日久痰瘀阻于脈絡(luò)之中。方中牛蒡子祛痰散結(jié)；僵蠶行氣通脈；葛根解肌升陽；天麻清利頭目；桂枝、芍藥同理太陽經(jīng)脈；輔以羌活、獨(dú)活通督脈膀胱；半夏化痰燥濕；蒺藜、狗脊溫補(bǔ)肝腎；配以黃芪、川芎、當(dāng)歸調(diào)動周身氣血，有益于肺氣調(diào)達(dá)以化腎水。全方開痰破結(jié)，調(diào)和營衛(wèi)，暢通太陽，宣達(dá)氣血，從而契合病機(jī)，消除病灶，共奏良效[4]。

驗(yàn)案舉例：患者，男，75歲，因關(guān)節(jié)僵硬2年余，加重2周前來就診。有多年高尿酸血癥病史，初起左踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，繼而累及多個關(guān)節(jié)，近兩周來全身各小關(guān)節(jié)紅腫熱痛加劇，屈伸不利，活動不便伴疲乏無力，腰膝酸軟，手足欠溫，舌薄白，兩尺脈沉弱而關(guān)部弦滑。首診:予以椎脈回春湯加減。牛蒡15g，僵蠶12g，葛根9g，桂枝9g，天麻12g，甲片3g，黃芪30g，半夏12g，當(dāng)歸15g，白芍9g，獨(dú)活12g，潼蒺藜15g，白蒺藜15g，狗脊12g，甘草6g，川芎12g，知母12g，黃柏12g。14劑，水煎服。二診服藥后雙下肢疼痛癥狀稍減輕，仍怕冷，飲食較前稍增加。按上方加陳皮10g，羌活10g。14劑，水煎服。三診服藥后下肢疼痛已不明顯，紅腫熱痛癥狀明顯減輕，飲食及二便無明顯異常。按上方，半夏改為9g，加炒薏苡仁30g。15劑，水煎服，以鞏固治療效果。

2.牛蒡子湯

組方：牛蒡、僵蠶、白蒺藜、獨(dú)活、秦艽、白芷、半夏、桑枝。

功效：祛風(fēng)豁痰，疏風(fēng)散寒。

主治：風(fēng)寒濕型關(guān)節(jié)炎。

方解：石氏認(rèn)為，傷科諸病，無論病位在經(jīng)絡(luò)、皮部、筋骨或是臟腑，其發(fā)病機(jī)理及辨證施治均離不開氣血二字。損傷日久，必導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，而產(chǎn)生痰濕黏滯，風(fēng)寒濕邪乘隙而入，則氣血加之濁逆不暢。因此，行散豁痰通絡(luò)之法就成為石氏的基本治療原則之一。

方中牛蒡子性涼，味辛苦，祛痰除風(fēng)，消腫散瘀，通行十二經(jīng)絡(luò)。僵蠶，性平，味咸辛，祛風(fēng)解痙，為厥陰肝經(jīng)之藥。兩藥合用，宣泄破結(jié)，善搜筋肉絡(luò)脈之頑濁，是為君藥。加之秦艽辛寒，獨(dú)活之辛溫，舒筋活血，通達(dá)周身，透陽明之溫?zé)幔砩訇幹L(fēng)。更伍白芷之芳香通竅，半夏之燥濕化痰。配白蒺藜疏肝風(fēng)，桑枝養(yǎng)筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)。全方以辛取勝，宣達(dá)氣血，疏肝宣肺；寒溫兼用，溫而不燥，寒而不凝，從而使痰濕去，強(qiáng)健筋骨[5]。

驗(yàn)案舉例：患者，女，45歲。因雙膝關(guān)節(jié)疼痛3年余就診。患者自10年前生育后出現(xiàn)畏風(fēng)、怕冷等癥狀。3年前體檢顯示高尿酸血癥，血清尿酸：469 μmol/L，并發(fā)雙下肢冷痛，關(guān)節(jié)變形。近一月來因氣溫驟降而疼痛加劇，無法落地行走，納差，稍進(jìn)食則覺腹脹，經(jīng)多方診治，病情時輕時重。查舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白稍膩。首診：予以牛蒡子湯化裁。牛蒡15g，僵蠶9g，白蒺藜15g，潼蒺藜15g，獨(dú)活12g，秦艽9g，白芷6g，半夏9g，桑枝12g，桂枝15g，威靈仙12g。二診服藥后膝關(guān)節(jié)疼痛稍減輕，右膝關(guān)節(jié)膝眼可見凸起，按之有彈性，抽屜試驗(yàn)(+)。按上方加澤瀉15g，薏苡仁30g，白茯苓15g。14劑，水煎服。三診服藥后關(guān)節(jié)疼痛已不明顯，但膝關(guān)節(jié)腫脹感尚有，飲食及二便無明顯異常。按上方，加金錢草15g，車前子15g。15劑，水煎服。

3.逐痰通絡(luò)湯

組方：牛蒡、僵蠶、白芥子、地龍、澤漆、制南星、金雀根、丹參、全當(dāng)歸、川牛膝、生甘草。

功效：逐痰利水，通絡(luò)消腫。

主治：痰濕流注型關(guān)節(jié)炎。

方解：本方以牛蒡子湯為基礎(chǔ)，結(jié)合辨病與辨證之特點(diǎn)，專治急性期痰瘀阻絡(luò)型椎間盤突出癥。方中牛蒡子具有豁痰消腫，通十二經(jīng)絡(luò)之效果，僵蠶具有化痰散結(jié)之功，兩者結(jié)合為君藥；配以白芥子化痰理氣，去除皮里膜外氣血凝聚之痰；加以澤漆、金雀根，化痰消腫，利水祛風(fēng)；更用膽南星加強(qiáng)解痙之效；同時以丹參、當(dāng)歸、川牛膝、地龍活血化瘀，強(qiáng)壯腰骨。全方重在逐痰利水，通絡(luò)消腫，以期使關(guān)節(jié)周圍水腫消失，關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)。

驗(yàn)案舉例：患者，男，58歲，因左踝關(guān)節(jié)進(jìn)行性僵硬多年就診，有多年痛風(fēng)病史，5年前曾因右肘痛風(fēng)性結(jié)節(jié)而于外院手術(shù)。查體：右肘關(guān)節(jié)完全伸直時受限，左踝關(guān)節(jié)明顯僵硬，蹲位時左足跟需上抬，左足跖底不能貼伏地面，左跟腱緊張，踝關(guān)節(jié)保持在90°位時被動背伸僅10°左右活動范圍，足背伸時出現(xiàn)明顯的骨檔，跟腱兩側(cè)飽滿。X線片見踝穴前后緣呈牽引樣增生，踝穴前后緣有散在的骨性游離體，呈現(xiàn)“片狀”、“鏟車樣”、“唇樣”增生。關(guān)節(jié)表面膚色淡紅，舌紅苔黃膩，兩寸脈弦滑，應(yīng)指有力[6]。首診:予以逐痰通絡(luò)湯加減。牛蒡12g，僵蠶9g，白芥子9g，地龍12g，澤漆15g，制南星6g，金雀根12g，丹參15g，全當(dāng)歸15g，川牛膝12g，葛根15g，生大黃6g，生甘草6g。14劑，水煎服。二診服藥后踝關(guān)節(jié)疼痛、紅腫狀稍減輕，左足跖底關(guān)節(jié)已趨于穩(wěn)定。按上方加月石30g，羌獨(dú)活各10g。14劑，水煎服。三診服藥后關(guān)節(jié)疼痛已不明顯，紅腫熱痛癥狀明顯減輕，飲食及二便無明顯異常。按上方，丹參改為9g，加土茯苓15g。14劑，水煎服。

[1] 朱春霖,孫軍剛,羅丹青,等.針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展概況[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,13(4):88- 90.

[2] 彭長清.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)分型證治 [J] .醫(yī)學(xué)信息,2014(9):435- 436.

[3] 袁孟賢.牛蒡子藥性和功效應(yīng)用的文獻(xiàn)研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[4] 邱德華,石仰山.牛蒡與僵蠶聯(lián)用的中藥研究[M]// 邱德華,石仰山.石氏傷科石仰山.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[5] 施杞,諸方受. 中藥新識——牛蒡子[M]// 施杞, 石仰山.石筱山傷科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[6] 郭天旻,李浩鋼,邱德華,等.石氏理傷從痰取治經(jīng)驗(yàn)拾萃[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22(6)：64- 65.