錢赟達，黃宣，鄭紅斌

(1.浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院，浙江 嘉興 314001；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006；3.浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，浙江 杭州 310053)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種功能性腸病，它的主要特征為腹痛或腹部不適伴有排便習慣改變，且缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學和生化學異常[1-2]。本病可能與社會心理學因素、腦-腸軸的異常等相關(guān)[3-5]。常見的亞型是腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)[6-7]。

中藥臍敷治療IBS-D，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體治療理念，其整體癥狀改善率在81.5～87.1%[8-10]，有研究發(fā)現(xiàn)可能會出現(xiàn)局部搔癢、發(fā)紅等不良反應[11-12]，故為客觀地評價臍敷治療IBS-D的安全性與可行性，現(xiàn)對中藥臍敷治療與其他療法的臨床RCT資料進行Meta分析研究。

1 資料與方法

1.1 文獻資料來源

CNKI、維普、萬方、PubMed、Cochrane圖書館，EMBASE等數(shù)據(jù)庫，時間范圍為自建庫至2016年。并向圖書館借閱書籍，手工檢索。

檢索策略：采用計算機檢索方法。(1)檢索時間控制在為自建庫至2016年。(2)中文檢索詞為：腸易激綜合征，敷貼、貼敷，臍敷，神闕穴，臍部、隨機、對照。英文檢索詞為acupoint Application、Application、application on navel、Irritable bowel syndrome、Randomized Controlled Trial。

1.2 文獻納入標準

(1)公開發(fā)表的以臍敷為主治療IBS-D的RCT;(2)研究疾?。篒BS-D;(3)所有納入的文獻都報道了治療前臍敷組與對照組基本情況基本一致，兩組的資料均有可比性;(4)原始文獻中的方案：臍敷組為以神闕穴為主的穴位貼敷，也可加用其他方法，如針灸、內(nèi)服中藥或西藥治療等；對照組：與臍敷組相對應的非貼敷治療。

1.3 文獻排除標準

(1)小兒腹瀉；(2)其他疾病引起的腹瀉性疾?。?3)動物實驗研究性論文、專家經(jīng)驗、綜述、文摘、個案報道；(4)非隨機對照試驗；(5)重復發(fā)表論文；(6)原文中存在明顯錯誤及不規(guī)范的地方;(7)臍敷組與對照組基線不一致的文獻。

1.4 觀察指標

納入的文獻至少含有以下一項或以上的指標：總體有效情況、腹痛改善情況、腹瀉次數(shù)改善情況、大便性狀改善情況、不良反應發(fā)生情況。

1.5 文獻篩選及資料提取

根據(jù)上述檢索詞檢出的文獻，兩人各自瀏覽完標題和摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻，對于可能符合納入標準的文獻通過認真閱讀通篇再進行判斷是否符合納入標準。最后在符合納入標準的文獻中進行信息提取，采集包括文獻的第一作者、年度、文獻研究對象、病例數(shù)、療效、病程、不良反應等情況，也包括隨機、隨訪等的方法學特征。

1.6 文獻質(zhì)量風險偏倚評估

根據(jù)Revman 5.3推薦的 “Risk of bias”評估工具對文獻質(zhì)量風險偏倚進行評估，從隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對參與者和實施者是否采用盲法、對結(jié)局評價是否采用盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)不完整、選擇性發(fā)表、Other Bias(其他偏倚)等方面進行低風險、高風險、風險未知來評判。

1.7 統(tǒng)計分析方法

使用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計學分析。

1.8 異質(zhì)性檢驗

在合并統(tǒng)計量之前對各研究進行異質(zhì)性檢驗，判斷這些研究項目之間是否具有同質(zhì)性，各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗選用卡方檢驗，假設(shè)齊性檢驗的α值為0.1，本研究結(jié)果的兩組總體有效率、腹痛改善率、腹瀉次數(shù)改善率等采用相對危險度(Risk Ratio，RR)，進行異質(zhì)性檢驗及95%可信區(qū)間(CI)表達。當P>0.1，考慮RR齊性，否則非齊性。如果RR齊性，采用固定效應模式；如果RR非齊性，采用隨機效應模式。

1.9 發(fā)表偏倚

對總體有效率、腹痛改善率、腹瀉次數(shù)改善率、大便性狀改善率的結(jié)果進行發(fā)表偏倚的分析，分別運用上述結(jié)果的RR值為橫坐標，運用SE(log RR)為縱坐標繪制漏斗圖，采用漏斗圖分析文獻是否存在發(fā)表偏倚性，通過觀察其對稱性，評估發(fā)表偏倚的影響。如若數(shù)據(jù)存在偏倚，將會為一個非對稱的漏斗圖[13]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索情況

共檢索中文文獻297篇，英文文獻0篇，查重6篇，余下291篇，通過閱讀題目、摘要后納入27篇，再詳細閱讀全文后納入22篇，其中有4篇不符合納入信息提取的要求，故予以剔除，最終有18篇符合納入標準文獻。

合計納入病例數(shù)1 485例，除去脫落例數(shù)，臍敷組772例，對照組697例。本研究整理了各研究的臍敷組和對照組中的病例數(shù)、平均年齡、性別、病程、療程、隨訪情況、結(jié)局觀察指標等。

2.2 納入文獻研究的特點

基線特征：18項研究中的基線特征為P>0.05，基線特征均衡性為一致性。臍敷組與對照組在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義，臍敷組與對照組有可比性。

干預措施：2篇[14-15]研究為單純采用以臍敷與西藥作比較；16篇[11-12,16-29]研究為穴位敷貼合用其他療法如針灸、口服中藥、西藥等作為臍敷組與單純相對應治療方法作比較。

選穴：7篇[14-15,20,23,27-29]研究單純運用臍部神闕穴。其余的文獻選用神闕穴的基礎(chǔ)上辨證運用天樞、大腸腧、關(guān)元、氣海等。

用藥：18篇均使用了復方進行研末調(diào)制。復方有古方經(jīng)驗方的加減，如痛瀉要方、四神丸、參苓白術(shù)散等。也有自擬方，如樞機散、溫脾散、胃腸方等。常用藥物如丁香、肉桂、肉豆蔻、吳茱萸等；常用賦形劑為醋、姜汁等。

2.3 納入文獻的方法質(zhì)量學評價

隨機方法：18篇文獻都運用“隨機”的方法，12篇[11,14-17,20,22-24,26-27,29]采取隨機數(shù)字表法，有2篇[19,23]是按接診順序來安排分組，其余均未說明具體隨機方式。

盲法：所有文獻研究都沒有提到盲法。

隨訪：6篇[14-15,18-19,23-24]研究提到了隨訪。

納入文獻的風險偏倚評估?？梢婋S機方法大多數(shù)低風險，分配隱藏的偏倚大多是不明確的，而對參與者和實施者的盲法存在高風險，對結(jié)局評價實施盲法與結(jié)局數(shù)據(jù)不完整大多數(shù)是低分險和不明確，選擇性發(fā)表與其他大多數(shù)是不明確。

3 觀察指標評價分析

3.1 總體有效率評價

有17篇采取總體有效率這一評價指標，其中有15篇[11,14-26,28-29]臍敷組總體有效率明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2篇[12,27]無明顯差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臍敷組與對照組之間進行同質(zhì)性檢驗P=0.24，說明各研究間的效應量是同質(zhì)的，故采用固定效應模式，臍敷組RR為1.22(95%CI為1.16，1.28)，P<0.01。結(jié)果顯示臍敷組的臨床總體有效率優(yōu)于對照組，差異非常明顯，有統(tǒng)計學意義。

3.2 腹痛改善率評價

有3篇將腹痛改善率作為評價指標,其中有1篇[28]臍敷組腹痛改善率明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2篇[17,24]無明顯差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臍敷組與對照組之間進行同質(zhì)性檢驗P=0.51，說明研究間效應量是同質(zhì)的，提示各研究之間不存在統(tǒng)計學差異，故采用固定效應模式，臍敷組RR為1.12(95%CI為1.01，1.25)，P=0.04。結(jié)果顯示臍敷組可以改善患者腹痛癥狀，改善率高于對照組，差異明顯，有統(tǒng)計學意義。

3.3 腹瀉次數(shù)改善率評價

有4篇將腹瀉次數(shù)改善率作為評價指標。臍敷組與對照組之間進行同質(zhì)性檢驗P=0.87，提示各研究之間不存在統(tǒng)計學差異(P>0.1)，故采用固定效應模式，臍敷組RR為1.25(95%CI為1.11，1.41)，P=0.02，結(jié)果顯示臍敷組可以改善患者腹瀉次數(shù)，與對照組相比，改善率高于對照組，差異非常顯著，有統(tǒng)計學意義。

3.4 大便性狀改善率評價

有2篇將大便性狀改善率作為評價指標。臍敷組與對照組之間進行同質(zhì)性檢驗P=0.37，提示各研究之間不存在統(tǒng)計學差異，故采用固定效應模式，臍敷組RR為1.18(95%CI為1.01，1.39)，P=0.04，結(jié)果體現(xiàn)出臍敷組可以改善患者大便性狀，與對照組比較，改善率高于對照組，差異明顯，有統(tǒng)計學意義。

3.5 不良反應發(fā)生率評價

有6篇觀察了用藥的不良反應發(fā)生率，臍敷組與對照組之間進行同質(zhì)性檢驗，P=0.37，說明研究間效應量是同質(zhì)的，選用固定效應模式，臍敷組RR為1.70(95%CI為0.67，4.32)，P=0.27，由此可見，兩組在安全性方面，不良反應發(fā)生率無明顯差異。

3.6 發(fā)表偏倚分析

臍敷組與對照組在總體有效率、腹痛改善率、腹瀉次數(shù)改善率、腹瀉性狀改善率、不良反應發(fā)生率基本都顯示為左右對稱的倒漏斗圖，提示無發(fā)表偏倚。

4 討論

目前西醫(yī)西藥治療IBS-D具有相對局限性，且研究發(fā)現(xiàn)本病復發(fā)率在44.4%～51.61%[30-31]，病情反復易使患者產(chǎn)生負面心理。

中藥臍敷被用于IBS-D的治療，并獲得了不少經(jīng)驗。臨床醫(yī)生在臨床研究中采用固定方加減、基礎(chǔ)方加減, 或隨證加減治療, 取得了較好的療效。但由于方法不同, 臨床研究仍然存在科研設(shè)計不合理、診療評價不規(guī)范等問題, 故療效或好或差,尚缺乏統(tǒng)一的認識。因此我們采用循證醫(yī)學的方法, 對臍敷治療IBS-D的療效與安全性的RCT作了系統(tǒng)評價。

研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，臍敷組的治療有效率、腹痛改善率、大便次數(shù)改善率、大便性狀改善率較對照組明顯，上述治療機制可能與改善患者體內(nèi)的血清P物質(zhì)(SP)、5-羥色胺(5-HT)、血管活性腸肽(VIP)等腦腸肽，進而調(diào)節(jié)腦腸肽的吸收與分泌功能，增強機體免疫力等有關(guān)。不良反應發(fā)生方面，應用臍敷治療時部分患者會出現(xiàn)局部微紅、小皰疹、瘙癢等過敏不良反應，可能與患者體質(zhì)、患者耐受藥物能力等諸多因素有關(guān)，但予以停藥后癥狀可消失。

中醫(yī)外治法起源較早,晉代葛洪開創(chuàng)了藥入臍孔治療諸病的先河，明代《本草綱目》提到了臍敷可治療腹瀉、水腫等?。磺宕鷧菐煓C的《理瀹駢文》中在闡明了敷臍的方藥選擇、作用機理、用法等。

臍敷部位為神闕穴，是人體先天之本的起始，與臟腑經(jīng)絡關(guān)系密切。臍部凹陷容易儲存臍敷藥物，使藥物與皮膚的接觸面積增加，增強了療效。

臍敷是指將合適的藥物制成一定的劑型敷于肚臍。達到通經(jīng)活絡，未病防治，既病防變的功效。有不過肝臟首過效應；有“溫通經(jīng)絡，調(diào)和氣血”之效，且具有安全有效、用藥簡易、副作用小、易于接受、局部起效快、不傷五臟氣血等諸多優(yōu)點，且它可應用于內(nèi)、外、婦、兒等臨床科室的常見病和多發(fā)病。

辨證選藥是確保臍敷療效的基礎(chǔ)。如肝郁脾虛型多選用痛瀉要方、四逆散等；脾腎陽虛型常選用四神丸、附子理中丸等；收斂固澀可選煅龍牡、五味子；溫里寒可選附子、肉桂等。臨床上多運用辛味藥之辛溫芳香，辛能走行，溫可通絡，芳香易竄行，可刺激皮膚、活血通絡、改善微循環(huán)等。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)臍敷治療IBS-D具有較好的可行性、有效性與安全性，值得今后臨床上深入研究推廣應用。