何瑾瑜，于姣，董璐，楊躍青，薛敬東(指導(dǎo))

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

膽汁淤積性肝病(Cholestatic liver disease)是各種原因引起的膽汁形成、分泌和(或)膽汁排泄異常引起的肝臟病變[1]。最顯著的臨床表現(xiàn)是黃疸， 可伴有不同程度的乏力、皮膚瘙癢等[2]。生化異常主要是堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)以及血總膽紅素(TBIL)升高[3]。按照病因可分為肝細(xì)胞性膽汁淤積、膽管性膽汁淤積及混合性膽汁淤積[4]。目前專家及學(xué)者推薦只需符合生化指標(biāo)高于堿性磷酸酶(ALP)正常水平的1.5倍ULN，并且高于谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)正常水平的3倍ULN便可確診為本病[5]。本病如其他肝病一樣，病程超過(guò)六個(gè)月即診斷為慢性膽汁淤積肝病，且隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，可加重、惡化而危及患者生命。

對(duì)于膽汁淤積性肝病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖有單純西藥熊去氧膽酸，S-腺甘蛋氨酸及激素免疫抑制劑等藥物治療以及其他方法等，但是其臨床療效并不令人滿意，比如在改善患者臨床癥狀方面不明顯或是患者黃疸消退速度較慢，且不能根據(jù)患者個(gè)體差異隨時(shí)調(diào)整用藥，同時(shí)激素等副作用大，部分病人無(wú)法耐受，不能維持本病的長(zhǎng)期治療，所以常常達(dá)不到臨床預(yù)期效果[6-10]。中醫(yī)在長(zhǎng)期的臨床研究與實(shí)踐中積累了豐富的寶貴意見(jiàn)，醫(yī)家們結(jié)合中學(xué)辨證論治與辨病論治，采用了針灸、隔物灸、穴位注射等方法，形成了獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)，在臨床緩解患者癥狀，改善生化指標(biāo)方面都受到了良好的效果。本文主要介紹陜西省名中醫(yī)薛敬東主任醫(yī)師從濕瘀互結(jié)論治膽汁淤積性肝病，觀察其自擬方金虎退黃湯治療72例濕瘀互結(jié)型膽汁淤積性肝病的臨床療效。

1 臨床資料

本研究所有病例均來(lái)自陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科2016年7月—2017年7月門診和住院患者。嚴(yán)格依照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，入選75例，按照就診順序編號(hào)，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)進(jìn)行患者就診號(hào)隨機(jī)方案的生成，然后將生成的隨機(jī)方案放入不透的明信封里，當(dāng)患者就診時(shí)，由專門人員打開(kāi)信封，取出已生成的隨機(jī)方案，進(jìn)行臨床驗(yàn)證，同時(shí)應(yīng)用單盲法，對(duì)本研究進(jìn)行綜合療效的判定、相關(guān)數(shù)據(jù)的管理及統(tǒng)計(jì)分析等。研究中有2例患者因病情加重脫落，有1例患因自行停止服藥脫落，故最終完成整個(gè)治療過(guò)程的患者共72例，治療組與對(duì)照組各36例。兩組基本資料：性別、年齡、病程構(gòu)成方面經(jīng)比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

治療組：給予膽汁淤積性肝病西醫(yī)基礎(chǔ)治療加自擬退黃方(薛敬東主任醫(yī)師提供處方:桃仁12 g，紅花12 g，金錢草20 g，桂枝9 g，虎杖30 g，盤龍七12 g，梔子15 g，陜西省中醫(yī)醫(yī)院制劑室制備并提供)，熬成湯劑，保鮮袋包裝，每袋200 mL，每次服用200 mL，分早、晚飯后半小時(shí)2次溫服，連服1個(gè)療程。

對(duì)照組：給予膽汁淤積性肝病西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療1個(gè)療程。

西醫(yī)基礎(chǔ)治療具體用藥劑型、用法用量：熊去氧膽酸膠囊(優(yōu)思弗：UDCA)進(jìn)口藥品， 13～15 mg/kg·d，口服或(和)丁二磺酸腺甘蛋氨酸(思美泰：SAMe)，雅培制藥， 0.5～2.0 g/日，靜滴。

兩組病例在本次研究期間，禁止服用影響本研究的任何藥物，同時(shí)注意生活、飲食、情志方面的整體調(diào)節(jié)。

2.2 療效觀察

2.2.1 觀察指標(biāo)

①按癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，治療前后分別對(duì)癥狀及相關(guān)體征進(jìn)行一次記錄；②肝功能：按用藥前指標(biāo)復(fù)查肝功能，或可進(jìn)行B超或MRCP檢查。

2.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中的膽汁淤積性肝病常見(jiàn)癥狀分級(jí)量化表并結(jié)合臨床進(jìn)行癥狀分級(jí)量化以及臨床綜合療效的中、西醫(yī)判定。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 療效情況比較

表1 兩組療效情況比較[例(%)]

由表1可知：治療組有效30例(痊愈7+顯效13+好轉(zhuǎn)10)，總有效率為83.3%；對(duì)照組有效23例(痊愈2+顯效11+好轉(zhuǎn)10)，總有效率為63.9%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

3.2 總積分情況比較

表2 兩組總積分情況比較分)

注：與治療前比較，▲P<0.05，與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2知：治療前兩組間總積分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性；治療后兩組間總積分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05；各組內(nèi)與治療前比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

3.3 單個(gè)積分情況比較

由表3知：治療前兩組單個(gè)積分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差性，有可比性；治療后兩組間單個(gè)積分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，納呆、便覺(jué)不適、神疲乏力這三項(xiàng)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，余下各項(xiàng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，即在改善納呆、便覺(jué)不適、神疲乏力癥狀方面兩組治療無(wú)差異性，而在其他癥狀改善方面，有差異性，治療組優(yōu)于對(duì)照組，尤其在改善身目發(fā)黃、皮膚瘙癢等方面，治療組具有顯著優(yōu)勢(shì)。各組內(nèi)與治療前后比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，在改善神疲乏力方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而其他癥狀方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05，說(shuō)明兩組治療對(duì)患者神疲乏力的改善均不明顯，而對(duì)其他癥狀兩組治療均有一定的改善作用。

表3 單個(gè)積分情況分)

注：與治療前比較，▲P<0.05，與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.4 肝功情況比較

由表4可知：兩組生化指標(biāo)在治療1周、2周時(shí)均呈下降趨勢(shì)。兩組內(nèi)各項(xiàng)生化指標(biāo)治療2周時(shí)與治療前進(jìn)行比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明兩組治療均能在一定程度上，改善患者的上述生化指標(biāo)。治療前兩組間生化指標(biāo)進(jìn)行比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，二者有可比性。治療2周時(shí)兩組間生化指標(biāo)進(jìn)行比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，在ALT、AST方面，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在TBIL、DBIL、AKP、GGT、TBA方面，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明在治療4周時(shí)，兩組在ALT、AST改善方面無(wú)差異性，在TBIL、DBIL、AKP、GGT、TBA改善方面有差異性，治療組優(yōu)于對(duì)照。

表4 肝功指標(biāo)情況比較

注：與治療前比較，▲P<0.05，與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.5 不良反應(yīng)

整個(gè)研究過(guò)程中，兩組患者均無(wú)一人因服藥出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)及檢測(cè)指標(biāo)異常等情況。

4 討論

膽汁淤積性肝病是臨床常見(jiàn)肝病之一，目前臨床上患者確診此病的呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。同其它慢性肝病一樣，本病持續(xù)發(fā)展，可進(jìn)展為終末期肝病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生命。本病形成原因錯(cuò)綜復(fù)雜，且臨床表現(xiàn)也是多種多樣，因此臨床只有正確的診斷后，才能對(duì)于本病給予有效的治療，使癥狀緩解，病情改善。目前文獻(xiàn)顯示其臨床癥狀以黃疸最為多見(jiàn)，其次是疲勞，再次是皮膚瘙癢等[12]。雖然引發(fā)本病病因較多，但一般可分為肝內(nèi)汁淤積、肝外膽汁淤積兩大類，且二者在一定條件下是可以相互交叉的，目前所知的常見(jiàn)的病因主要有：常見(jiàn)幾類病毒性肝炎(甲肝、乙肝、丙肝、戊肝)、酒精性肝病、藥物損害性肝病、各種原因引起的肝硬化，膽道機(jī)械梗阻性疾病以及自身免疫性疾病等[13]。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)膽汁淤積性肝病并無(wú)認(rèn)識(shí)，中醫(yī)典籍里也沒(méi)有專門記載，很難將本病歸于某一中醫(yī)病證。根據(jù)此病臨床表現(xiàn)不同以及疾病發(fā)展階段，可分別歸屬于“黃疸”“脅痛”“積聚”“臌脹”“皮膚瘙癢”“水腫”“虛勞”等中醫(yī)病證[14]。近幾年來(lái)，膽汁淤積性肝病專家診療共識(shí)及各類研究指南中均認(rèn)為本病當(dāng)歸屬中醫(yī)學(xué)“黃疸病”范疇。

陜西省名中醫(yī)薛敬東主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以整體觀念為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的思想，認(rèn)為濕邪阻滯、瘀血內(nèi)結(jié)是導(dǎo)致該病最基本的中醫(yī)病因病機(jī)，其病位可涉及肝、脾、腎、膽、胃等，病性多屬虛實(shí)夾雜，臨床上表現(xiàn)為“濕—瘀—虛”的演變過(guò)程，但以濕邪、瘀血貫穿疾病始終。治療上當(dāng)清熱利濕、活血退黃為基本原則。薛主任從濕瘀互結(jié)論治膽汁淤積性肝病，結(jié)合長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，選擇特異性中藥遣藥組方，總結(jié)出治療本病有效方藥金虎退黃湯。方中虎杖性微寒，味微苦，歸肝、膽經(jīng)，具利濕退黃，活血化瘀之功效，是治膽退黃的專藥，為君藥；金錢草性微寒，歸肝、膽經(jīng)，有清熱利濕，活血退黃之功，臨床多用于各型黃疸病及肝病的治療，效果較佳，梔子性寒，味苦，具有瀉火除煩，清熱利濕，涼血散瘀的功效，與君藥同用，加強(qiáng)利濕退黃散瘀之功效，桃仁與紅花，均入肝經(jīng)，同具活血祛瘀之功，四者為臣藥，有助君藥利濕退黃，活血化瘀之功；盤龍七性平，味澀微苦，入肝經(jīng)，有活血除濕，補(bǔ)脾健胃之效，方中以此藥為佐藥，一可取其活血利水之功，以加強(qiáng)本病的治療效果，二是因肝病常易犯脾胃，故應(yīng)注重補(bǔ)脾健胃，收治肝之病，當(dāng)先實(shí)脾之功；桂枝性溫、味辛，有行血脈而消瘀血，助氣化而行津液的作用，故為使藥，方中七位中藥配伍運(yùn)用，療效顯著。依臨床需要，可在本方基礎(chǔ)上隨癥加減，如見(jiàn)疲乏重者，加白術(shù)15 g，蒼術(shù)10 g，熱邪重者加黃芩10 g，大黃5 g，濕邪重者藿香12 g，佩蘭10 g，血瘀重者加丹參15 g，赤芍10 g。

通過(guò)本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，金虎退黃湯在治療濕瘀互結(jié)型性膽汁郁積性肝病方面具有顯著的臨床療效，能有效的改善患者黃疸、皮膚瘙癢等臨床癥狀及體征；能有效的改善患者的肝功等生化指標(biāo)，如：在降低AKP、GGT、TBIL、DBIL方面，明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)基礎(chǔ)治療；同時(shí)中藥口服安全性好，無(wú)毒副作用，且有助于改善了西醫(yī)治療中激素副作用大，以及口服、肌注或靜脈給藥所造成的局部損傷和不良反應(yīng),保證了該病長(zhǎng)期基礎(chǔ)治療的維持，對(duì)延緩病情發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量起到了積極作用，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療本病的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。