王學(xué)軍，田鳳花

(武威市疾病預(yù)防控制中心,甘肅 武威 733000)

桂枝茯苓丸是醫(yī)圣張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇中名方，在臨床中早已得到廣泛運用，但是本方是仲景為治療癥胎互見之癥所設(shè)，還是為治療癥病所設(shè)，歷代醫(yī)家一直對此執(zhí)詞不一，眾說紛紜。因此，筆者根據(jù)歷代文獻(xiàn)和網(wǎng)上檢索近30年來有關(guān)本方臨床運用經(jīng)驗及理論探討報道，結(jié)合筆者多年來對本方證研究和臨床運用心得，從方劑藥證分析、方證考證以及體質(zhì)特征研究3方面闡釋桂枝茯苓丸方證特征，與同仁商榷，為本方證研究提供借鑒。

1 藥證分析

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》。由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥各等量組成。功效：活血化瘀，緩消癥塊。主治婦女少腹素有癥塊，按之痛，腹攣急，漏血不止，脈澀者，或婦女血瘀經(jīng)閉，或經(jīng)停腹痛，或難產(chǎn)，或胞衣不下，或死胎不下，或產(chǎn)后惡露不盡而腹痛拒按者?，F(xiàn)以藥測證如下。

1.1 桂枝

味辛、甘，性溫，歸膀胱、心、肺經(jīng)?？砂l(fā)汗解肌、溫通血脈、助陽化氣、散寒止痛、平?jīng)_降氣。用桂枝則有發(fā)熱惡寒，頭痛，身痛，上氣咳逆，小便不利，水腫，胸痹，胸痛或心悸，脈結(jié)代，經(jīng)閉，痛經(jīng)及癥瘕等癥。歷代醫(yī)家論述：《本經(jīng)疏證》：“凡藥須究其體用，桂枝能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈，此其體也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰，味厚則泄，氣厚則發(fā)熱，辛以散結(jié)，甘可補虛。故能調(diào)和腠理，下氣散逆，止痛除煩，此其用也。蓋其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中。其功之最大，施之最廣，無如桂枝湯，則和營其首功也?！薄堕L沙藥解》：“桂枝入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁。善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，升清陽之脫陷，降濁陰之沖逆，舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻。入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經(jīng)絡(luò)而開痹澀，甚去濕寒，能止奔豚，更安驚悸。大抵雜證百出，非緣肺胃之逆，則因肝脾之陷，桂枝既宜于逆，又宜于陷，左之右之，無不宜之?！痹诨钛鲱惙街?如桃核承氣湯)配伍桂枝多取其活血通脈作用，因此悸動、上沖、頭身疼痛是運用桂枝的關(guān)鍵指征。現(xiàn)代藥理研究：許源等[1]報道桂枝具有抑菌、抗炎、抗過敏、抗腫瘤、抗病毒、利尿、擴張血管、促進發(fā)汗、降壓、解熱、解痙鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗血小板聚集、抗凝血等多種藥理活性。劉萍等[2]報道桂枝具有擴血管、抗氧化、降血脂等方面的藥理活性。

1.2 茯苓

味甘、淡，性平，歸心、脾、肺、腎經(jīng)。能利水滲濕，健脾，安神。用茯苓則有小便不利，水腫，體倦、食少、便溏，心悸、失眠等癥。歷代醫(yī)家論述：《本草經(jīng)疏》：“(茯苓)其味甘平，性則無毒，人手足少陰、手太陰、足太陰、陽明經(jīng)，陽中之陰也。胸脅逆氣，邪在手少陰也；憂恚驚邪，皆心氣不足也；恐悸者，腎志不足也；心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，亦手少陰受邪也。甘能補中，淡而利竅，補中則心脾實，利竅則邪熱解，心脾實則憂恚驚邪自止，邪熱解則心下結(jié)痛、寒熱煩滿、咳逆、口焦舌干自除。中焦受濕邪，則口發(fā)渴，濕在脾，脾氣弱則好睡。大腹者，脾土虛不能利水，故腹脹大也。淋瀝者，脾受濕邪，則水道不利也。膈中痰水水腫，皆緣脾虛所致。中焦者，脾土之所治也，中焦不治，故見斯病，利水實脾，則其證自退矣。開胸腑，調(diào)臟氣，伐腎邪者何，莫非利水除濕，解熱散結(jié)之功也。”茯苓可以利水滲濕、健脾寧心，眩悸、口渴而小便不利是運用茯苓的指征。在活血化瘀類方中配茯苓，是因癥積日久，必然阻遏氣機，影響津液代謝，導(dǎo)致水濕停聚。如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》篇所述“血不利則為水”仲景于治血諸藥中，配伍利水藥茯苓，意在化瘀利水，既可除水邪，又可使諸治血藥所化之瘀血從小便排出。又如《血證論》“血積既久，亦能化為痰水?！爆F(xiàn)代藥理研究：茯苓具有利尿、抗菌、抗腫瘤作用。如馮亞龍等[3]報道茯苓的研究發(fā)現(xiàn),茯苓皮主要含有三萜(羊毛甾烷型和3,4-裂環(huán)羊毛甾烷型)和多糖(β-茯苓聚糖),具有抗腫瘤、抗菌、抗氧化等多種藥理活性。游昕等[4]報道茯苓多糖具有抗腫瘤、保肝、利尿、抗衰老、抗炎、降血脂、增強免疫、催眠等作用,茯苓三萜具有抗腫瘤、保肝、抗衰老、抗炎、增強免疫等作用。

1.3 桃仁

味苦、甘、性平，歸心、肝、大腸經(jīng)?？梢曰钛铕觯瑵櫮c通便，止咳平喘。用桃仁則有小腹?jié)M痛，月經(jīng)不調(diào)，大便秘結(jié)等癥。歷代醫(yī)家論述：《本經(jīng)逢源》所言“桃仁，為血瘀血閉之專藥?？嘁孕箿?，甘以生新血。觀《本經(jīng)》主治可知破血之功居多。仲景桃核承氣、抵當(dāng)湯，皆取破血之用?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中所載“桃核仁味苦，平。主瘀血，血閉，瘕邪，殺小蟲。桃花殺注惡鬼，令人好顏色”，“好顏色”可能就和桃仁活血化瘀有關(guān)。小腹宿有癥塊、腹痛拒按，或下血色晦黯而夾瘀塊、舌質(zhì)紫黯、脈沉澀等是運用桃仁的關(guān)鍵指征?，F(xiàn)代藥理研究：桃仁有一定的抗凝、抗炎、抗腫瘤作用。如王雅君等[5]報道桃仁是一個有效的多途徑血小板聚集抑制劑；趙強等[6]報道桃仁的醇提取物有抗凝血作用和弱的溶血作用，抗炎、抗過敏、抗腫瘤作用。

1.4 牡丹皮

味苦、辛，性微寒，歸心、肝、腎經(jīng)。能清熱涼血，和血消瘀。用牡丹皮則有發(fā)斑，驚癇，吐、衄、便血，骨蒸勞熱，經(jīng)閉，癥瘕，癰瘍等癥。歷代醫(yī)家論述：《本經(jīng)》：“主寒熱，中風(fēng)瘛疭、驚癇邪氣，除瘕堅瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰瘡?！薄兜崮媳静荨罚骸捌蒲醒?，消癥瘕之疾，除血分之熱，墮胎?！薄毒V目》：“和血，生血，涼血，治血中伏火，除煩熱?！爆F(xiàn)代藥理研究：王祝舉[7]報道牡丹皮藥理作用主要有抗炎、抗菌、對心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用、中樞抑制作用、影響免疫功能等。龍世林[8]報道牡丹皮具有抗病原微生物、抗炎鎮(zhèn)痛、抗血栓及動脈粥樣硬化、免疫調(diào)節(jié)、保肝、降血糖、抗心失常等多種藥理作用。

1.5 芍藥

味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)?？梢责B(yǎng)血柔肝，緩中止痛，斂陰，是主治痙攣性疼痛的良藥。用芍藥則有胃痛、腹痛、小腿抽筋疼痛、大便干結(jié)等癥。歷代醫(yī)家論述：《神農(nóng)本草經(jīng)》所言“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！侗静萁?jīng)疏》:“芍藥,氣味苦平。風(fēng)木之邪,傷其中土，致脾絡(luò)不能從經(jīng)脈而外行，則腹痛；芍藥疏通經(jīng)脈，則邪氣在腹而痛者可治也。心主血，肝藏血；芍藥稟木氣而治肝，稟火氣而治心，故除血痹；除血痹則堅積亦破矣。血痹為病，則身發(fā)寒熱；堅積為病，則或疝或瘕；芍藥能調(diào)血中之氣，故皆治之。止痛者，止疝瘕之痛也。肝主疏泄，故利小便。益氣者，益血中之氣也。益氣則血亦行矣。”現(xiàn)代藥理研究：芍藥有鎮(zhèn)痛、解痙.抗炎、抗?jié)?、促進巨噬細(xì)胞的吞噬功能、有擴張血管抑制血小板聚集、保肝和解毒、抗誘變與抗腫瘤等作用。如金英善[9]報道芍藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗氧化、抗癌、抗抑郁和抗肝纖維化等作用;對自身免疫性疾病、心腦血管疾病和神經(jīng)退行性疾病也能起到改善和治療作用。張建軍[10]報道芍藥內(nèi)酯苷對紅細(xì)胞、血紅蛋白有較好的提升作用。

2 方證考證

2.1 以方測證

方中桂枝辛溫，通血脈而消瘀血，為君藥。桃仁乃化瘀消癥之要藥，茯苓祛痰利水，使水去痰行。二藥合用，活血祛瘀，利水滲濕，分別從瘀血與痰濕方面助君藥消癥之力，為臣藥。芍藥緩攣急以止腹痛。丹皮涼血破血祛瘀，二藥與君臣藥物配伍，其活血之功使消癥之力益彰，兼顧新血不生及瘀久積熱之病理，為佐藥。以白蜜為丸，取其緩和諸藥破泄之力，為使藥。諸藥相合，共奏活血化痰，緩消癥塊之效。根據(jù)方證對應(yīng)的藥證原則，小腹宿有癥塊、腹痛拒按，或下血色晦黯而夾瘀塊、舌質(zhì)紫黯、脈沉澀等是臨床應(yīng)用桂枝茯苓丸必備指征。

2.2 以證測方

2.2.1 以經(jīng)斷三月漏下有無胎動鑒別妊娠漏下與癥病漏下

如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第2條云：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！倍鴭D人三月無胎動，如唐《千金要方》曰：“一月始胎，二月始膏，三月始胞，四月形體成，五月能動?！庇謸?jù)現(xiàn)代胚胎學(xué)證明，胎居于子宮，隨著孕月的逐漸增大，小腹逐漸膨隆，4個月后開始胎動，足以說明妊娠三月無胎動。今婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，可見非妊娠所致，而是癥痼影響所致。故經(jīng)斷三月而漏下，若臍上似有胎動者，必為癥痼所致；經(jīng)斷三月而漏下，若臍上無胎動者，有可能為妊娠漏下。

2.2.2 以“妊娠六月動者”停經(jīng)前三月，月經(jīng)是否正常來鑒別妊娠漏下與癥病漏下

如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》云“妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也?！备鶕?jù)古漢語語法特點，將原文補充完整應(yīng)為“妊娠六月動者，(下血者，)前三月經(jīng)水利時，胎也。(妊娠六月動者，下血者，)(前三月)下血者，后斷三月，衃也?！睂嵺`證明，月經(jīng)不調(diào)難以受孕，其早有古論。如《女科正宗廣嗣總論》曰：“男精壯女經(jīng)調(diào)，有子之道也?！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法》日：“經(jīng)水不調(diào)必不受孕?！倍医褚嘤行抡摚纭督饏T要略通俗講義》云：“從實踐說來，月經(jīng)不調(diào)的，一般不能受孕?！?/p>

可見停經(jīng)六月，腹內(nèi)動，漏下不止者，如果在停經(jīng)前三月月經(jīng)正常(利時)，則是妊娠漏下，其腹中動是胎兒所致；如果在停經(jīng)前三月月經(jīng)不正常(下血)，則是癥病漏下，其腹中動是癥痼所致[11]。故仲景云：“所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！笨梢姽鹬蜍咄枋菑堉倬盀橹螊D人癥瘕所設(shè)之方，立方之意即為活血化瘀，緩消癥瘕?！八抻邪Y病”“漏下不止”“血不止”是本方方證辨證關(guān)鍵。臨床只要有癥塊、腹痛拒按，面色晦黯、或下血夾瘀塊、舌質(zhì)紫黯、脈沉澀等血瘀證即可應(yīng)用桂枝茯苓丸治療。

2.3 桂枝茯苓丸現(xiàn)代藥理研究

桂枝茯苓丸有抗病原微生物、抗腫瘤、抗炎、抗氧化損傷、改善心臟功能，改善循環(huán)功能及血液流變學(xué)功能、保肝、抗?jié)?、緩瀉、解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗驚厥作用，對免疫功能有積極影響。如李莉等[12]報道桂枝茯苓丸灌胃給藥能抑制雌二醇誘導(dǎo)的大鼠子宮肌瘤的形成,與降低體內(nèi)雌、孕激素水平及活血化瘀有關(guān)；吳修紅等[13]報道桂枝茯苓丸對大鼠子宮內(nèi)膜異位癥具有一定治療作用,其機制與降低血清IL-2和IL-8含量有關(guān)；閆珺[14]在其博士論文中報道(1)加味桂枝茯苓丸可以抑制卵巢癌腫瘤細(xì)胞的生長；(2)加味桂枝茯苓丸可以誘導(dǎo)卵巢癌CAOV-3細(xì)胞凋亡；(3)加味桂枝茯苓丸可能通過下調(diào)VEGF-AKT信號通路,抑制腫瘤血管生成,從而抑制卵巢癌CAOV-3細(xì)胞增殖；(4)加味桂枝茯苓丸可能通過下調(diào)MAPK信號通路,抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和侵襲能力,從而抑制卵巢癌CAOV-3細(xì)胞增殖；(5)加味桂枝茯苓丸可以降低卵巢癌CAOV-3細(xì)胞中IL-6的表達(dá)；(6)加味桂枝茯苓丸可以降低卵巢癌CAOV-3細(xì)胞中CD47的表達(dá),其可能機制是通過調(diào)節(jié)吞噬細(xì)胞的吞噬作用而起到消滅癌細(xì)胞的作用，但為證實此觀點仍需后續(xù)的實驗研究支持。

3 體質(zhì)特征

從上可見桂枝茯苓丸是一張針對瘀血體質(zhì)，改善瘀血體質(zhì)的良方。瘀血體質(zhì)是指體內(nèi)有血液運行不暢的潛在傾向或瘀血內(nèi)阻的病理基礎(chǔ)，并表現(xiàn)出一系列外在征象的體質(zhì)狀態(tài)[15]。

桂枝獲苓丸體質(zhì)，是上述瘀血體質(zhì)中的一部分，是適合服用桂枝獲苓丸的人群所體現(xiàn)出來的群體性特征。桂枝茯苓丸治療對象體質(zhì)大致有如下特征：外觀上，皮膚黏膜末梢循環(huán)較差，如面色暗紅，或紫暗，口唇紫暗，或唇口干燥，爪甲、手掌顏色偏暗甚至偏紫，皮膚色紫暗、干燥、脫屑；在癥狀體征上，容易出現(xiàn)上述瘀血內(nèi)停的相關(guān)癥狀，如面色薰黑，口唇紫暗，或口唇干燥，手心煩熱，局部疼痛腫塊，夜晚疼痛加重，口干，但欲漱水不欲咽，經(jīng)期，乳房脹痛，少腹脹痛，痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期紊亂，色黑有塊，舌質(zhì)紫暗，舌邊尖瘀點瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張，脈弦澀等。

4 案例舉隅

4.1 案例1

卵巢囊腫：李某，女，23歲，農(nóng)民，已婚，結(jié)婚7年未生育，五年前流產(chǎn)1次。2006年5月7日初診：月經(jīng)來潮量多、腹痛2天。西醫(yī)婦科檢查：右測卵巢有一囊腫大如雞卵，壓痛不顯。西醫(yī)診斷：卵巢囊腫?；颊咔笾嗅t(yī)保守治療?；颊咴陆?jīng)量多，淋漓不盡，下腹墜脹疼痛，血色紫黑，舌苔白，脈沉澀。中醫(yī)診斷：氣滯血瘀。法當(dāng)活血化瘀，理氣軟堅。以桂枝茯苓丸加減治療。桂枝9 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，桃仁12 g，赤芍9 g，莪術(shù)6 g，山慈菇15 g，青皮9 g，枳殼9 g，穿山甲炙12 g，甘草6 g ，每日一劑，水煎服；服4劑后，下腹墜脹疼痛減輕，陰道下血量仍多，精神好轉(zhuǎn)；又服4劑后，流出許些淡紅色血塊，似爛肉狀，仍下紫黑色血，但其量減少，腹痛消失，脈沉澀；續(xù)服一周，血停，下腹墜脹疼消失。超聲顯示：左卵巢腫塊消散吸收。改服加減消邀散調(diào)理數(shù)月，后月經(jīng)恢復(fù)正常。二年后生一子。

4.2 案例2

產(chǎn)后惡露不凈：劉某某，女，26歲，已婚。2006年9月9日初診：產(chǎn)后60天，惡露未凈，量不多，色淡紅，有時有紫色小血塊，并從產(chǎn)后起腰痠痛，周身按之痛，下半身尤甚，食欲欠佳，大便溏，小便黃，睡眠尚可，面色不澤，脈沉澀，舌質(zhì)淡紅無苔，由產(chǎn)后調(diào)理失宜，以致營衛(wèi)不和，氣血紊亂，惡露不化。治宜調(diào)營衛(wèi)，和血消瘀。處方：桂枝9 g，白芍藥6 g，茯苓9 g，炒牡丹皮6 g，桃仁6 g(去皮)，炮姜2 g，大棗4枚，每日一劑，水煎服，服6劑。16日復(fù)診：服藥后惡露已盡，少腹及腰腿痛均消失，食欲好轉(zhuǎn)，二便正常，脈沉弦微數(shù)，舌淡無苦。瘀滯已消，宜氣血雙補，用十全大補丸，每日早晚各服1丸，服一月后恢復(fù)正常。

5 小結(jié)

目前，國內(nèi)對桂枝茯苓丸研究，已基本統(tǒng)一到桂枝茯苓丸是張仲景為治婦人癥瘕所設(shè)之方，立方之意為活血化瘀，緩消癥瘕的認(rèn)識。并已廣泛用于產(chǎn)科及婦產(chǎn)科術(shù)后疾病、婦產(chǎn)科疾病、增生性包塊疾病、閉合腔炎癥性疾病、循環(huán)及血管性疾病、內(nèi)分泌及代謝疾病、植物神經(jīng)功能紊癥候群、眼科疾病和皮膚科的某些疾病。但業(yè)內(nèi)對桂枝茯苓丸基本都是進行臨床與實驗研究。而具有桂枝茯苓丸方證特色的研究在國內(nèi)開展甚少。筆者認(rèn)為通過開展桂枝茯苓丸方證研究，而進一步挖掘、完善既有的方證診斷依據(jù)，可以最終得出科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓鹬蜍咄璺阶C診斷標(biāo)準(zhǔn)，并做進一步的臨床推廣擴大桂枝茯苓丸臨床運用。