劉興安,王瀠彬，于洋

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110084)

缺血性腦卒中又稱腦梗死，屬祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”病領(lǐng)域，現(xiàn)代稱缺血性腦中風(fēng)，其臨床表現(xiàn)以起病急驟，病情變化不定為主要特征，并同時(shí)具有“發(fā)病率、致殘率、死亡率”三高的特點(diǎn)。缺血性中風(fēng)病從前至今有呈現(xiàn)出年輕化趨勢，且成為中風(fēng)病中發(fā)病率最高的癥型，而偏癱是中風(fēng)病致殘的主要病癥之一，其是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害而致的中樞性癱瘓，中風(fēng)病患者的生存、生活質(zhì)量以及日常工作能力受到了嚴(yán)重影響[1]。故在對此類病癥的治療思路上應(yīng)予以重視，筆者從事腦病臨床多年，在其臨床應(yīng)用以及相關(guān)理論學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，對于缺血性中風(fēng)偏癱從頭部論治效果甚佳，針灸對此具有獨(dú)特優(yōu)勢，故對其理論機(jī)制進(jìn)行初步研究和探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 氣血、陰陽與缺血性中風(fēng)偏癱

中風(fēng)在《內(nèi)經(jīng)》中早有記載，其病因不外乎“風(fēng)、火、痰、氣、瘀”等外邪的侵襲以及臟腑的虧損導(dǎo)致陰陽失調(diào)，中風(fēng)日久，病情由表入里則耗氣傷血，氣血虧虛不能充盈脈絡(luò)，脈絡(luò)失養(yǎng)則萎靡不用，經(jīng)氣不利而造成肢體運(yùn)動(dòng)不利，其中中風(fēng)中以缺血性中風(fēng)最為多見，而缺血性中風(fēng)雖在《內(nèi)經(jīng)》中無明確記載，但已經(jīng)有關(guān)于此病的敘述，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用”，營衛(wèi)二氣不足與中風(fēng)之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。而在《諸病源候論》中記載：“半身不遂，脾胃虛弱，血?dú)馄?，風(fēng)邪入中而致病……”中又得以體現(xiàn)，此病易因氣血虧虛，外邪侵襲而致，朱丹溪曰：“半身不遂，大率多痰，在左屬死血，在右屬痰有熱，并氣虛。”在此，死血即瘀血，而瘀血與缺血互為因果關(guān)系[2],因瘀血阻滯脈絡(luò)，以致新鮮血液無法正常運(yùn)行，而造成遠(yuǎn)端脈絡(luò)失于血液濡養(yǎng)，反之，脈絡(luò)中因血液虧虛、運(yùn)行不暢而致血瘀，由此可見血瘀為中風(fēng)病的一大致病因素，總結(jié)而言，氣虛血瘀為缺血性中風(fēng)偏癱的主要病機(jī)之一。針灸可調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、使正氣得以恢復(fù)，在中風(fēng)后遺癥偏癱治療康復(fù)中取得較好的臨床療效。

2 缺血性中風(fēng)從頭論治

筆者認(rèn)為缺血性中風(fēng)的診療應(yīng)基于其病的病位、病機(jī)以及治則，且筆者剖析其本質(zhì)，發(fā)現(xiàn)均與頭部有密切關(guān)聯(lián)，為缺血性中風(fēng)從頭論治奠定了理論基礎(chǔ)，針灸在治療此病上占據(jù)獨(dú)特優(yōu)勢，通過臨床實(shí)踐與觀察發(fā)現(xiàn)，頭針療法治療缺血性中風(fēng)療效顯著，對其機(jī)理闡述如下。

2.1 從病位來看，頭部與缺血性中風(fēng)病位——腦部直接相關(guān)

《素問·脈要精微論》中說道：“頭者，精明之府。”因諸多經(jīng)脈匯聚于頭面部，且頭部有許多重要穴位以及腦神經(jīng)，故五臟六腑之精氣亦匯聚于頭面,頭部解剖可大概分為頭骨、肌肉以及面部五官，中風(fēng)屬于腦血管意外疾病,其病位之腦藏于頭顱當(dāng)中，見于《錦囊密錄》中提到：“腦為元神之府，主持五神，以調(diào)節(jié)臟腑陰陽，四肢百骸之用”古人認(rèn)為人的精神意識(shí)、思維活動(dòng)等都主宰于腦，更是有學(xué)者明確指出：中風(fēng)“病在腦之脈絡(luò)”[3]，缺血性腦中風(fēng)主要臨床表現(xiàn)是以語言障礙、肢體活動(dòng)不利等為特征的疾病，以局部血液供應(yīng)障礙，組織缺氧、缺血性壞死或腦軟化為病理表現(xiàn)特征。由此可見頭部與中風(fēng)之病位腦直接相關(guān)，在頭部進(jìn)行針刺可直接達(dá)到中風(fēng)之病所，可加快腦部的側(cè)枝循環(huán)建立，增加腦部血流灌注量，改善腦部氧代謝，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，并減少其凋亡[4]。同時(shí)也可溝通腦以及諸多臟腑，起到調(diào)節(jié)全身氣血的作用，在很大程度上起到阻斷以及預(yù)防中風(fēng)病的發(fā)生與發(fā)展的作用。

2.2 從病機(jī)上看，循行于頭部的重要經(jīng)脈閉阻是中風(fēng)發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)

經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，十二經(jīng)脈中，陰經(jīng)走胸腹，陽經(jīng)上頭面，故頭部有“諸陽之會(huì)”之說，前額為陽明，兩側(cè)為少陽，腦后為太陽，陰經(jīng)在循行中相交會(huì)與相表里的陽經(jīng)，如肝足厥陰之脈“……連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔”，故陰經(jīng)間接與頭部相聯(lián)系。由此可見，十二經(jīng)脈直接或間接的到達(dá)頭部，另外在頭部經(jīng)脈循行中更包括了具有“陰脈之海”之稱的任脈以及“陽脈之?！钡亩矫}，因此可見，頭面在經(jīng)絡(luò)理論中占有重要地位。

中風(fēng)病總的病機(jī)為臟腑虧損，陰陽失調(diào)，而頭面部的經(jīng)絡(luò)既有總督陰陽的任脈與督脈，又有可直接或間接調(diào)理臟腑的十二經(jīng)脈，有學(xué)者指出“腦脈痹阻”“腦髓損傷”是引起缺血性中風(fēng)的主要病機(jī)之一，因“腦脈痹阻”而導(dǎo)致的“腦髓損傷”必然會(huì)使腦部經(jīng)脈失其所主，脈氣閉塞，從而使經(jīng)絡(luò)功能紊亂，形成瘀滯，故筋脈痹阻，四肢不用。因此，頭部經(jīng)脈閉阻，是缺血性中風(fēng)的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)，在治療中選取經(jīng)絡(luò)可著重選取督脈、少陽、太陽等來針刺，因中風(fēng)病日久導(dǎo)致肝腎虧虛，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛而不能濡養(yǎng)于筋脈，而脾主四肢，脾胃虛弱，四肢經(jīng)脈失于充足的水谷精微的充盈而造成筋脈痿痹，肢體不利，故中風(fēng)病務(wù)必不能忽視內(nèi)在臟腑的調(diào)理，注重補(bǔ)肝腎和調(diào)脾胃。同時(shí)也體現(xiàn)了臟腑與經(jīng)脈之間的相互依賴與調(diào)節(jié)的關(guān)系。

2.3 從治則上看，疏通頭部經(jīng)脈是促進(jìn)缺血性中風(fēng)康復(fù)的重要途徑

針灸治療缺血性中風(fēng)有重視腦部經(jīng)脈的特點(diǎn)，在腦部經(jīng)脈中涉及腦內(nèi)循行的大概有四條經(jīng)脈，即膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)以及督脈，這幾條經(jīng)脈在循行上與中風(fēng)之病位——腦直接相關(guān)，因經(jīng)脈具有“循行所過，主治所及”的治療特點(diǎn)，針刺百會(huì)、水溝、風(fēng)池、曲鬢、風(fēng)府等穴位可直達(dá)病所，因缺血性中風(fēng)偏癱病癥重要體現(xiàn)在肢體，病位在腦，病理機(jī)制為氣血逆亂，風(fēng)、痰、火、瘀等邪氣趁虛侵襲腦竅，導(dǎo)致竅閉神昏、神機(jī)失用以及肢體失活。在意識(shí)方面，可出現(xiàn)神識(shí)昏蒙，認(rèn)知、辨別、思維能力等腦力方面的困難；在運(yùn)動(dòng)功能方面，則呈現(xiàn)在面部、舌體、吞咽、軀體以及四肢等活動(dòng)功能的障礙[5]。腦脈痹阻，腦髓失養(yǎng)，而腦髓賴腎精之所化，督脈、膀胱經(jīng)上通于腦，下通于腎，為“精髓升降之通路”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“腦為髓?！科浔驹矗瑢?shí)乃腎中真陰真陽之氣醞釀化合而成……緣督脈上升灌注于腦?！标庩柕奶匦灾兴^陰靜陽動(dòng)，講的是機(jī)體內(nèi)外一切運(yùn)動(dòng)機(jī)能都源于陽氣的激發(fā)和鼓動(dòng)，故在治療偏癱中多選陽經(jīng)腧穴來調(diào)陽氣以促動(dòng)，在腦部循行的主要陽經(jīng)中，督脈為一身陽氣之所聚，為“陽脈之?！?，故疏通督脈之所以能夠恢復(fù)腦髓神機(jī)對意識(shí)和機(jī)體活動(dòng)功能等能力的控制調(diào)節(jié)作用，歸功于疏通督脈可起到激發(fā)陽氣、疏通腦絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血的功效。

3 缺血性中風(fēng)取頭部進(jìn)行針灸治療的優(yōu)勢

綜上所述，頭部為所匯聚陽經(jīng)最多，距離中風(fēng)病位最近以及作用最直接的部位，陽經(jīng)主動(dòng)，腦部循行經(jīng)脈包括太陽、少陽以及督脈三大陽經(jīng)，其循行從頭至足，縱觀全身，有總領(lǐng)全身陽氣的作用。缺血性中風(fēng)其病理是以腦部血液供應(yīng)障礙，組織缺氧、缺血性壞死或腦軟化等為特征[6]。缺血可致腦部血管痙攣，局部腦血流量的降低，缺少葡萄糖和氧的供給，以及細(xì)胞能量代謝不行，而損傷局部腦組織及其功能。而有研究表明[7]，頭針針刺，可改善腦部氧代謝，保護(hù)神經(jīng)元，因其針刺頭部穴位區(qū)域，有利于加速缺血性中風(fēng)患者側(cè)支循環(huán)的建立，使局部腦血流量增加，以減少腦神經(jīng)元細(xì)胞的死亡。

以往,在中風(fēng)偏癱初期不建議使用頭針療法進(jìn)行治療，尤其是對出血性中風(fēng)患者，以避免使病情加重，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，基于大腦神經(jīng)細(xì)胞不可再生這一特點(diǎn)，腦血管病患者雖然在急性期有局部的腦神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生凋亡的現(xiàn)象，但是在病灶四周的一些腦神經(jīng)細(xì)胞并無徹底凋亡，而是大多數(shù)處于一種所謂的休眠狀態(tài)之中，如果在此階段激發(fā)這些暫時(shí)失活的腦神經(jīng)細(xì)胞即可達(dá)到其治療目的，而腦針療法可改善局部腦血流循環(huán)，增加血流灌注量，消除腦組織水腫，調(diào)節(jié)腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，減少并抑制腦神經(jīng)細(xì)胞的繼續(xù)凋亡。于是，從這個(gè)意義上說，初期采取在頭部進(jìn)行針刺來醫(yī)治缺血性偏癱是有依據(jù)可行的。而經(jīng)過臨床觀察以及筆者親自施治于臨床中發(fā)現(xiàn)，初期采用頭針醫(yī)治中風(fēng)偏癱不光能顯著增加療效，使致殘率降低，其效果也明顯好于恢復(fù)期。故缺血性中風(fēng)偏癱急性期在頭部進(jìn)行診療有顯著優(yōu)勢。

4 缺血性中風(fēng)患者恢復(fù)期康復(fù)階段不容忽視

缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，表現(xiàn)在發(fā)病早期的弛緩性偏癱和恢復(fù)后期的痙攣性偏癱。早期針刺干預(yù)治療可有效恢復(fù)肌肉力量和肌肉張力，且肌肉張力的恢復(fù)可有助于恢復(fù)肢體肌肉力量。痙攣期，其肢體活動(dòng)問題的主要障礙集中于對協(xié)調(diào)力的缺乏和控制運(yùn)動(dòng)力上，即肌肉張力的增高。于是，在本期肌力不能作為評估肢體活動(dòng)困難的評價(jià)指標(biāo)。在此階段進(jìn)行針刺干預(yù)可有效改善異常的肢體運(yùn)動(dòng)模式，降低肌肉張力，促使協(xié)同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，以提高肌肉力量恢復(fù)。

在頭部感覺區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)有三條陽經(jīng)的循行經(jīng)過，“頭為諸陽之會(huì)，人之手足三陽經(jīng)以及督脈上行頭部”，陰靜陽動(dòng)，故治療偏癱應(yīng)以陽經(jīng)為主，在針刺頭部穴位的同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到形成新的肢體反射弧和正常運(yùn)動(dòng)模式，從而提高患肢生活能力[8]。由此可見針刺療法在缺血性中風(fēng)偏癱的康復(fù)治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢，而在頭部選取陽經(jīng)穴位來針刺更具療效優(yōu)勢。針刺穴位可選擇足太陽、足厥陰、手足少陽經(jīng)和督脈的交會(huì)穴——百會(huì)，可升舉陽氣，開竅醒神，有研究表明，針刺百會(huì)穴可減輕腦缺血時(shí)腦功能的損傷程度，擴(kuò)張腦血管，調(diào)節(jié)腦組織血管活性物質(zhì)的含量，改善腦部微循環(huán)，有利于保護(hù)腦部缺血后的神經(jīng)元及抗腦細(xì)胞凋亡[9]。選擇針刺水溝，即督脈與手足陽明經(jīng)會(huì)穴，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺人中可直接激活上行興奮系統(tǒng)，可有效解除腦組織的抑制狀態(tài)，同時(shí)也可增加頸總動(dòng)脈回流，糾正血液動(dòng)力性紊亂，有效消除缺血早期微血管痙攣并改善腦部循環(huán)[10]，有開竅凝神，回陽救逆之功；針刺曲鬢穴，此穴系足少陽膽經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)會(huì)穴，具有清熱散風(fēng)、通關(guān)開竅的作用。再加上針刺手、足少陽經(jīng)與陽維脈之會(huì)穴——風(fēng)池，有研究對此穴的說明，針刺風(fēng)池穴有助于擴(kuò)張腦血管，使血漿纖維蛋白原的含量降低，使血漿纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)，故能很好的治療其病灶組織，故此穴具有開竅益聰、通經(jīng)活絡(luò)的作用。針刺曲鬢透百會(huì)會(huì)對肌力及體感誘發(fā)電位，有明顯改善，可調(diào)節(jié)腦細(xì)胞抑制-興奮過程，消退腦水腫提高腦細(xì)胞興奮性[11]。在針刺得氣后，囑咐患者將注意力集中在癱瘓患肢上，并緩慢平抬患肢上下肢10 min，速度為10～15次/min，抬手和抬腿高度均與床面呈20°～30°。若患者不能進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)，可由他人協(xié)助將腿抬高，同時(shí)囑咐患者將注意力集中在患肢上，想象其自主運(yùn)動(dòng)。中風(fēng)發(fā)生后，由于患肢長期得不到運(yùn)動(dòng)，血液瘀堵經(jīng)脈而造成遠(yuǎn)端肢體的水腫，抬高肢體有利于水腫的減輕，從而起到祛瘀而生新的作用。

此外，中風(fēng)發(fā)病，多起于情，有情之病，當(dāng)以情治?！吧漆t(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身。”一直被歷代醫(yī)家所提倡。中風(fēng)后遺癥患者由于肢體功能出現(xiàn)障礙，喪失工作能力，生活質(zhì)量極大下降，難免會(huì)產(chǎn)生焦躁、抑郁等心理，如不加以重視將會(huì)在一定大的程度上影響病情乃至加重病情，這將不利于中風(fēng)病患者的生活質(zhì)量以及康復(fù)，故在康復(fù)階段，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視中風(fēng)患者的心理問題，要經(jīng)常對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)以及引導(dǎo)患者向積極良好的方向看待病情，矯正患者的不良情緒，使中風(fēng)患者能夠順利地回歸社會(huì)。同時(shí)在飲食上要告誡以及監(jiān)督患者禁止嗜煙嗜酒、嗜食油甘厚膩之物，宜飲食清淡、少油少鹽，防止中風(fēng)的再復(fù)發(fā)。

5 討論

中風(fēng)是一種嚴(yán)重影響人類健康的疾病，本病的病因病機(jī)多從風(fēng)火痰氣血而論，病位在腦髓血脈，與肝脾腎等臟腑密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)。中風(fēng)后遺癥期多屬虛證，因氣血虧損日久，傷及肝腎等臟腑，偏癱是中風(fēng)后遺癥期最主要的病癥之一，由于該病所產(chǎn)生的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量。缺血性腦中風(fēng)為中風(fēng)病最常見臨床癥型之一，病機(jī)關(guān)乎于氣血，因陰主靜陽主動(dòng)，從治則上應(yīng)當(dāng)主要從陽經(jīng)論治，筆者的治療思路在頭部進(jìn)行對缺血性中風(fēng)偏癱的診療，是遵循于頭皮針療法的經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說：“腦為髓海，其輸上在于其蓋……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見?！?《靈樞·海論》)，陰陽之氣“亂于頭，則為厥逆，頭重懸什……氣在于頭者，取之天柱，大杼。”(《靈樞·五亂》)。說明腦絡(luò)的氣血失衡，必然導(dǎo)致周身氣血渙散，陰陽失調(diào)，筋脈拘攣、遲緩，四肢活動(dòng)不利，筋骨不用之證。針灸在治療此病中更具特色以及優(yōu)勢，針灸可激發(fā)氣血運(yùn)行、平衡陰陽、調(diào)理臟腑，在中風(fēng)病早期介入針刺治療，可有效緩解痙攣組織狀態(tài)，防止患肢局部萎縮，有效縮短治療周期、減少患者痛苦[12-14]。此外，選取頭部穴位針刺作為一種特殊的針刺療法，具有作用直接、快速、便捷、更易被患者以及家屬所接受等特點(diǎn)。故在頭部進(jìn)行診療可疏通腦絡(luò)氣血，激發(fā)腦部經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽，扶正祛邪已達(dá)到治療偏癱的目的，再配合康復(fù)訓(xùn)練以及飲食、情志的調(diào)節(jié)，病人將得以日漸康復(fù)，同時(shí)更為臨床提供了治療理論依據(jù)以及診療思路。