李小衛(wèi)

小兒鞘狀突畸形主要是指小兒鞘狀突未閉畸形, 主要臨床表現(xiàn)即為通常所說(shuō)的小兒腹股溝斜疝及小兒鞘膜積液, 是當(dāng)前最常見(jiàn)的小兒外科疾病之一［1,2］。腹腔鏡治療鞘狀突畸形已逐漸成為業(yè)內(nèi)共識(shí), 應(yīng)用單孔腹腔鏡進(jìn)行治療是該病治療的大勢(shì)所趨［3,4］。本科自2016年2月開(kāi)始開(kāi)展單孔腹腔鏡治療小兒鞘狀突畸形, 療效滿意, 本文選擇本院2016年2月～2017年9月收治的124例鞘狀突畸形患兒對(duì)該治療手段的效果進(jìn)行研究分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年2月～2017年9月收治的124例鞘狀突畸形患兒, 男100例, 女24例, 年齡8月～14歲,平均年齡3.4歲。均發(fā)現(xiàn)有腹股溝區(qū)或陰囊包塊, 彩超提示腹股溝斜疝或睪丸(輸精管)鞘膜積液。納入標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝斜疝或睪丸(輸精管)鞘膜積積液診斷明確, 近1周無(wú)急性上呼吸道感染史, 無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙, 無(wú)凝血功能障礙,無(wú)腹部大手術(shù)病史, 明確無(wú)腸壞死、休克, 無(wú)高度腹脹。除外巨大疝及嵌頓疝。

1.2 手術(shù)方法 選擇麻醉方式為氣管插管全身麻醉, 體位為頭低腳高位, 在臍下緣皺褶處做一個(gè)5 mm的切口, 穿刺氣腹針, 形成二氧化碳(CO2)氣腹［根據(jù)患兒年齡設(shè)置氣腹壓力 8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］, 穿刺置入 5 mm Trocar及30°腹腔鏡, 探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口情況, 于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處作一長(zhǎng)約0.5 mm小切口, 插入帶線針, 從內(nèi)環(huán)口的內(nèi)側(cè)沿著腹膜外跨過(guò)輸精管(女性注意避開(kāi)輸卵管)做第一個(gè)一半荷包, 跨過(guò)精索血管刺破腹膜, 進(jìn)入腹腔, 鏡頭輔助將線圈留于腹腔, 退出帶線針。然后取線針穿刺沿內(nèi)環(huán)口的外側(cè)腹膜外做另一半荷包, 將先前留下的絲線帶出, 于體外剪斷帶出的荷包縫線, 使之變成2根荷包縫線。分別于體外收緊結(jié)扎荷包縫線于皮下, 腹腔鏡檢查內(nèi)環(huán)口的閉合情況。臍部傷口深筋膜予4-0微喬間斷縫合。(鞘膜積液患者部分需注射器回抽積液)。觀察患兒治療情況及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

124例順利完成手術(shù), 1例中轉(zhuǎn)為雙孔輔助鉗操作下完成, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)59例隱匿疝, 術(shù)中無(wú)輸精管、精索血管損傷,術(shù)后無(wú)陰囊血腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。麻醉清醒后根據(jù)具體情況指導(dǎo)飲食, 次日恢復(fù)活動(dòng)。124例均獲隨訪, 隨訪時(shí)間3～22個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間14個(gè)月, 術(shù)后無(wú)一例睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、切口疝、疝復(fù)發(fā)等發(fā)生, 3例腹股溝線結(jié)炎癥反應(yīng), 經(jīng)局部處理, 6個(gè)月后清除線結(jié)愈合。

3 討論

兒童先天患有鞘狀突未閉, 不僅會(huì)導(dǎo)致兒童患鞘膜積液病幾率增加, 也可能會(huì)引起小孩腹股溝斜病?，F(xiàn)有針對(duì)缺陷治療的技術(shù), 即對(duì)腹股溝鞘狀突進(jìn)行結(jié)扎, 可以達(dá)到對(duì)積液或是腹腔內(nèi)的滯留物質(zhì)進(jìn)行阻斷的效果, 防止其重新進(jìn)入鞘狀突。該治療手段不但能夠達(dá)到治療先天鞘狀突未閉的目的,而且是治療兒童先天患有這種疾病的最有效治療措施。近年來(lái), 腹腔鏡技術(shù)隨著科技的發(fā)展日漸成熟并且被人們知曉,對(duì)于鞘狀突高位采用腹腔鏡下技術(shù)進(jìn)行結(jié)扎日漸成為治療該種疾病的趨勢(shì)［5,6］。與傳統(tǒng)的腹腔鏡治療技術(shù)相比較, 經(jīng)臍單孔鏡因?yàn)槠鋬?yōu)良的美容效果, 而成為鞘狀突高位結(jié)扎的主要治療措施。

對(duì)于傳統(tǒng)的治療鞘狀突未閉疾病的手術(shù)方案, 可以發(fā)現(xiàn)存在以下諸多缺陷［7］：①對(duì)于隱形鞘狀突未閉, 因?yàn)槠渲饕嬖谟趯?duì)側(cè), 傳統(tǒng)的手術(shù)方案很難檢查出來(lái), 患兒在手術(shù)之后, 容易引起對(duì)側(cè)鞘膜疾病的產(chǎn)生, 主要是腹股溝病以及積液。②該方案需要把病囊或者精索進(jìn)行游離, 這會(huì)造成輸精管、精索血管等部位的損傷, 也可能會(huì)引起提睪肌損傷。同時(shí),采用這種方法會(huì)對(duì)身體造成極大的危害, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大, 手術(shù)后可能伴隨著嚴(yán)重的陰囊血腫以及醫(yī)源性隱辜等多種并發(fā)癥。③通過(guò)該手術(shù), 不能夠徹底的實(shí)現(xiàn)高位結(jié)扎的治療目的。④手術(shù)后引起的切口很容易留下明顯的痕跡, 手術(shù)切口恢復(fù)不易。而使用單孔腹腔鏡技術(shù)或雙孔腹腔鏡技術(shù), 有很好的治療效果, 手術(shù)后不良反應(yīng)也相對(duì)較少。但在進(jìn)行雙控腹腔鏡手術(shù)時(shí), 需要穿透兩個(gè)套管, 因此會(huì)消耗很多時(shí)間, 大大延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間。單孔雙通道法其手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短, 只需要用借助套管針帶線法, 實(shí)現(xiàn)通過(guò)進(jìn)入到腹膜外環(huán)形來(lái)對(duì)鞘狀突進(jìn)行結(jié)扎。

單孔腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)不僅操作簡(jiǎn)單, 還可以大大縮短手術(shù)時(shí)間［8］, 其作為對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡優(yōu)勢(shì)的一種延續(xù),相較開(kāi)放性手術(shù), 其突出優(yōu)勢(shì)之一就是損傷小, 因?yàn)楦构蓽瞎懿挥帽磺虚_(kāi), 所以腹股溝管內(nèi)組織也就不會(huì)被顯露, 從而減少了對(duì)睪提肌、精索血管等造成的傷害。其對(duì)于身體造成的損傷較小的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在切口較小, 還具有美容效果, 是單孔腹腔鏡最大的特點(diǎn)之一。在內(nèi)環(huán)體表投影處, 使用單孔腹腔鏡進(jìn)行穿刺傷口僅為一個(gè)針眼, 在愈合之后不會(huì)留下傷痕, 相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)以及兩孔腹腔鏡術(shù)后都會(huì)留下各種各樣的傷痕而言, 其美容優(yōu)勢(shì)更為突出。

單腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的手術(shù)治療主要是通過(guò)經(jīng)臍單孔腹腔鏡進(jìn)行, 因其簡(jiǎn)便的操作方式以及突出的優(yōu)勢(shì), 日漸成為該病治療的主要治療手段。本次研究中, 對(duì)124例小兒鞘狀突畸形患者進(jìn)行手術(shù), 124例均順利完成手術(shù), 1例中轉(zhuǎn)為雙孔輔助鉗操作下完成, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)59例隱匿疝, 術(shù)中無(wú)輸精管、精索血管損傷, 術(shù)后無(wú)陰囊血腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。麻醉清醒后根據(jù)具體情況指導(dǎo)飲食, 次日恢復(fù)活動(dòng)。124例均獲隨訪, 隨訪時(shí)間3～22個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間14個(gè)月,術(shù)后無(wú)一例睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、切口疝、疝復(fù)發(fā)等發(fā)生,3例腹股溝線結(jié)炎癥反應(yīng), 經(jīng)局部處理, 6個(gè)月后清除線結(jié)愈合。

結(jié)合既往報(bào)道以及本次研究結(jié)果可以推測(cè), 在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中, 要避免由于內(nèi)環(huán)腹膜引起的多個(gè)刺口, 導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)封閉不完全, 以預(yù)防復(fù)發(fā)；避免在距離腹腔太近的地方進(jìn)行穿刺。在穿刺較大內(nèi)環(huán)口時(shí), 可能會(huì)因?yàn)閱慰赘骨荤R內(nèi)側(cè)不易伸展分離, 為了有助于分離, 操作中需要適當(dāng)?shù)膶飧箟禾岣撸?,10］。

總之, 因受到腔鏡、腹腔鏡器械學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)的影響,使得單孔腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)還沒(méi)有得到大面積的普及, 但因其明顯的優(yōu)勢(shì), 建議有條件的醫(yī)院可以逐漸推廣使用。