唐非糖

日前，一則標(biāo)題為《阿司匹林走下神壇》的文章在社交媒體上快速擴(kuò)散。朋友圈刷屏的同時(shí)，也讓病號(hào)們神經(jīng)緊繃了起來?！肮娍只拧I(yè)界安靜”的背后，是這一理應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑、嚴(yán)謹(jǐn)使用的藥物，已被濫用成“萬能神藥”“床頭三寶”，“該吃的不吃、不該吃的亂吃”成了常態(tài)。

英美兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)質(zhì)疑阿司匹林功效，在引發(fā)中國病患疑慮的同時(shí)，業(yè)界專家卻認(rèn)為這并非“顛覆性研究”，爭(zhēng)論早已存在。

“走下神壇”？

如果不是因?yàn)檫@場(chǎng)風(fēng)波，很難想象國人何時(shí)不再把阿司匹林奉為“萬能神藥”。

這是世界上最常用，也是歷史最悠久的一種藥。1897年，阿司匹林由德國拜耳公司原創(chuàng)合成，兩年后上市。起初，它被用作止痛消炎藥，直到20世紀(jì)中期，阿司匹林的抗血小板聚集效應(yīng)才被發(fā)現(xiàn)。1980年和1985年，美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）分別批準(zhǔn)卒中和心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林。

因?yàn)榻鉄徭?zhèn)痛、抗炎、抗凝效果好，價(jià)格低廉，在中國，阿司匹林幾乎成了家家必備的常用藥。近20年來，在各種市場(chǎng)營銷推廣下，服用阿司匹林仿佛飲水一樣安全。甚至有“專家”在養(yǎng)生保健節(jié)目里建議，所有老年朋友長期服用小劑量阿司匹林，“有病治病，無病強(qiáng)身”。“這顯然是荒謬的?！庇袑＜艺f，阿司匹林并非保健品，而是治療用藥。

面對(duì)突然從神壇跌落的“明星藥物”，公眾的錯(cuò)愕不難理解。記者追溯發(fā)現(xiàn)，風(fēng)波緣起于2018年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)報(bào)告。

牛津大學(xué)組織的ASCEND試驗(yàn)從2005年開始，招募了1.5萬余名40歲以上的糖尿病患者。在7年多的時(shí)間里，雖然阿司匹林讓嚴(yán)重心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低了12%，但同時(shí)卻讓大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升了29%。

哈佛大學(xué)牽頭的ARRIVE試驗(yàn)，結(jié)果也不那么好看。這項(xiàng)試驗(yàn)針對(duì)的是沒有心血管疾病史，但心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)“中級(jí)”的中老年人。為期十年的試驗(yàn)共招募到1.2萬余名受試者，服用阿司匹林只讓心肌梗死、中風(fēng)、心血管等原因死亡等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生幾率降低了4%。

正是這兩項(xiàng)試驗(yàn)，掀起了關(guān)于阿司匹林“沒有益處”的軒然大波。不過，記者發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)在國內(nèi)社交媒體上的信息嚴(yán)重走樣了。

按照兩項(xiàng)研究的結(jié)論，對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)中等的中老年人，阿司匹林的總體風(fēng)險(xiǎn)大于收益。但國內(nèi)的社交媒體卻偷換概念，將研究解讀為“阿司匹林對(duì)病人沒有益處”。

社交媒體狂歡的背后，人們隱隱看到了商業(yè)利益的驅(qū)動(dòng)。記者注意到也部分中文文章結(jié)尾處的某保健品廣告，“幕后推手很可能是這種保健品的利益代言者”。

無心血管病該服用嗎？

相比民間的轟動(dòng)，學(xué)術(shù)界卻異常平靜。對(duì)于業(yè)內(nèi)人士來說，這壓根算不上什么顛覆性的研究。

如果發(fā)生急性血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)不大，使用阿司匹林本就沒有什么意義。據(jù)此否定阿司匹林在“一級(jí)預(yù)防”中的作用，并不合理。

通俗地說，“一級(jí)預(yù)防”是指腦梗、心梗尚未發(fā)生時(shí)采取措施，控制和減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病發(fā)生；而“二級(jí)預(yù)防”是指心腦血管疾病已經(jīng)發(fā)生，通過有效的干預(yù)手段防止疾病再發(fā)生。

多年來，阿司匹林在心血管病“二級(jí)預(yù)防”中的基石地位不可動(dòng)搖，但是否應(yīng)該用于“一級(jí)預(yù)防”，始終爭(zhēng)議重重。

2014年，日本一級(jí)預(yù)防項(xiàng)目“JPPP”研究也發(fā)現(xiàn)，每日服用小劑量阿司匹林，并不能使心血管疾病的低危和中危人群明顯獲益。

有意思的是，對(duì)于沒有心血管病的人群是否應(yīng)該使用阿司匹林，歐美各國指南的態(tài)度并不完全一致。除了FDA，歐洲心臟病學(xué)會(huì)、加拿大心臟病學(xué)會(huì)的指南普遍謹(jǐn)慎，而美國糖尿病協(xié)會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)、美國預(yù)防服務(wù)工作組的指南偏向于持肯定觀點(diǎn)。

中國總體上肯定了阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的地位。2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)牽頭多學(xué)科專家，更新了《阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《專家共識(shí)》），建議六類人群服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

但很多時(shí)候，國內(nèi)指南或?qū)＜夜沧R(shí)很難讓所有人信服。

阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)生楊進(jìn)剛提醒記者注意《專家共識(shí)》中“IIb，C”“IIa，C”的字樣。他解釋，這意味著數(shù)據(jù)來自小型研究，而非多項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，“證據(jù)不足以確立有效，等級(jí)不高”。

大規(guī)模臨床試驗(yàn)投入頗高。政府研究經(jīng)費(fèi)的限制，使得大多數(shù)臨床試驗(yàn)的經(jīng)費(fèi)來自企業(yè)?！捌髽I(yè)投錢需要看到利益。如果花費(fèi)上億，作出一個(gè)不利于自己的結(jié)果，那何苦給自己挖坑？”至少短期之內(nèi)，國內(nèi)不會(huì)有廠家愿意為阿司匹林的大規(guī)模臨床試驗(yàn)埋單。

“該吃的不吃、不該吃的亂吃”

“在降壓、調(diào)脂和降糖綜合管理的基礎(chǔ)上，不能忽視以阿司匹林為基礎(chǔ)的抗血小板藥物治療?！苯夥跑娍傖t(yī)院老年心內(nèi)科主任李小鷹曾撰文稱。她也是《專家共識(shí)》的執(zhí)筆者之一。

在知名藥師、北京和睦家醫(yī)院藥師門診主任冀連梅看來，是否該服用阿司匹林、如何服用，這不該是由公眾討論和擔(dān)心的話題。阿司匹林的使用專業(yè)性極強(qiáng)，缺乏醫(yī)學(xué)背景的普通人很難判斷，“關(guān)鍵在于聽從臨床大夫的建議，切忌自己盲目用藥。”

比如網(wǎng)上曾有傳言，阿司匹林是床頭“救命三寶”之一，所有懷疑心臟病發(fā)作的人都需要立即服用救命。但這同樣是錯(cuò)誤的觀念。心肌梗死急救時(shí)，服用阿司匹林確實(shí)可使死亡率下降。但胸痛的疾病中，還有一部分人是主動(dòng)脈夾層所致。這種情況服用阿司匹林反而有害。

對(duì)于心血管疾病的預(yù)防，誰該口服、誰不需要，這就要看心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)了。評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小被稱為“危險(xiǎn)分層”——臨床醫(yī)生按照性別、年齡、是否吸煙、血膽固醇水平、血壓分級(jí)等6個(gè)因素，估算10年心血管病的發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)，分出低危、中危、高危和極高危人群。

這原本是一項(xiàng)必不可少的工作。但多位受訪專家透露，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估繁瑣且耗費(fèi)時(shí)間，門診工作連軸轉(zhuǎn)，“有些臨床大夫看一眼患者的基本情況，就決定是否開藥了。”

規(guī)范使用阿司匹林是臨床獲益的前提，但“該吃的不吃、不該吃的亂吃”卻成了常態(tài)，這在基層尤為常見。

李小鷹曾撰文表示，在適宜人群中，阿司匹林的使用率嚴(yán)重偏低。一項(xiàng)針對(duì)中國四省市阿司匹林用藥現(xiàn)狀的調(diào)研顯示，二級(jí)預(yù)防人群的阿司匹林使用率僅為26.61%。

使用劑量也不規(guī)范。所有服用阿司匹林的人群中，超過50%的患者服用劑量小于75毫克，低于指南推薦的最小劑量。

《專家共識(shí)》特別強(qiáng)調(diào)，使用阿司匹林前必須評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并采取防范措施。危險(xiǎn)因素包括阿司匹林大劑量及長期服用、凝血功能紊亂、腎衰竭、正在使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物、消化道潰瘍及上腹部疼痛病史等。

一旦出現(xiàn)皮下瘀斑、牙齦出血等癥狀，服藥者應(yīng)當(dāng)警惕。當(dāng)出現(xiàn)嘔血、黑便等出血表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)緊急就診。