尚文剛

摘 要 在新醫(yī)改、新農(nóng)合醫(yī)保全國推行的形勢下，醫(yī)院管理體制以及醫(yī)療成本、病患支付必將出現(xiàn)新一輪的變革，目前互聯(lián)網(wǎng)+正是新經(jīng)濟的浪潮，本文探索在新一輪的醫(yī)療改革中，利用互聯(lián)網(wǎng)+的概念，DRGs知識、大數(shù)據(jù)分析等使用計算機技術探索一些有效的管理手段。從而為病患、醫(yī)院以及社會各個層面提供更有效的服務。

【關鍵詞】醫(yī)院 互聯(lián)網(wǎng)+ DRGs 大數(shù)據(jù) 醫(yī)保控費

1 引言

2016年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布信息：2017年新農(nóng)合基本實現(xiàn)跨省定點就醫(yī)結報。按照國家的相關政策推進，醫(yī)保病人實現(xiàn)將可以在全國各家醫(yī)院實現(xiàn)當?shù)貙崟r異地結算，醫(yī)院結算系統(tǒng)將支持全國聯(lián)網(wǎng)。

盡管醫(yī)保結算全面推開，但是一般人，包括病患、甚至醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)生也未必對醫(yī)保結算系統(tǒng)很熟悉；然而，病患以及醫(yī)生在整個診療過程中對于醫(yī)保是如何結算的并不能很好地得到理解，往往要等到病人診療過程結束；才可以獲知醫(yī)保結算中的報銷費用。同時，醫(yī)保局等政府部門對于跟醫(yī)院的結算并不是實報實銷的，而是設定 “總額控制”“人均定額”等上限控制方式。這無疑會給并不知情的醫(yī)療供需方帶來困惑。一方面病患希望在診療過程中實時了解個人的消費報銷情況。另一方面，醫(yī)生也希望能實時知道病患醫(yī)保的結算情況，以免產(chǎn)生太多“超標”情況，給醫(yī)院帶來巨大損失。

經(jīng)多家三家醫(yī)院的醫(yī)保數(shù)據(jù)調(diào)研；廣東省內(nèi)，大部分的三甲醫(yī)院都因未能做到有效費用控制而造成醫(yī)保報銷超標的情況。醫(yī)院超額虧損一般情況下都超過百萬甚至過千萬。

本文通過相關大數(shù)據(jù)分析，運用互聯(lián)網(wǎng)+的一些概念和計算機技術，探索一些能改善醫(yī)院醫(yī)保超標情況，促進醫(yī)患溝通的計算機、手機應用。

2 系統(tǒng)技術架構

醫(yī)保信息提醒系統(tǒng)是基于Java平臺、微信開發(fā)框架Wechat Framework.以及微軟Sql-server數(shù)據(jù)倉庫以及其分析平臺搭建。

Java語言具有功能強大和簡單易用兩個特征。Java語言作為靜態(tài)面向對象編程語言的代表，極好地實現(xiàn)了面向對象理論，允許程序員以優(yōu)雅的思維方式進行復雜的編程。

SQL Server是由Microsoft開發(fā)和推廣的關系數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)（DBMS）

具體技術架構圖如圖1所示。

2.1 系統(tǒng)框架圖

通過建立大數(shù)據(jù)倉庫，分別收集HIS系統(tǒng)、DRGs病歷信息、醫(yī)保結算數(shù)據(jù)、以及提醒規(guī)則信息形成大數(shù)據(jù)信息，再通過運算服務器的計算，算出需要對用戶進行提醒的信息并推送到用戶的手機上，如圖2所示。

2.2 系統(tǒng)安全性設計

傳統(tǒng)身份驗證的方法

HTTP 是一種沒有狀態(tài)的協(xié)議，也就是它并不知道是誰是訪問應用。這里我們把用戶看成是客戶端，客戶端使用用戶名還有密碼通過了身份驗證，不過下回這個客戶端再發(fā)送請求時候，還得再驗證一下。

基于 Token 的身份驗證方法

使用基于 Token 的身份驗證方法，在服務端不需要存儲用戶的登錄記錄：

（1）客戶端使用用戶名跟密碼請求登錄；

（2）服務端收到請求，去驗證用戶名與密碼；

（3）驗證成功后，服務端會簽發(fā)一個 Token，再把這個 Token 發(fā)送給客戶端；

（4）客戶端收到 Token 以后可以把它存儲起來，比如放在 Cookie 里或者 Local Storage 里；

（5）客戶端每次向服務端請求資源的時候需要帶著服務端簽發(fā)的 Token

服務端收到請求，然后去驗證客戶端請求里面帶著的 Token，如果驗證成功，就向客戶端返回請求的數(shù)據(jù)。

3 系統(tǒng)功能

系統(tǒng)開發(fā)的用戶對象主要有：醫(yī)保病人、臨床一線管床醫(yī)生、醫(yī)保管理病人

系統(tǒng)開發(fā)面向的主要事務為醫(yī)?；颊咴谧≡哼^程中的信息管理以及醫(yī)院對于醫(yī)保病人的一些歷史數(shù)據(jù)的利用，通過數(shù)據(jù)匯集分析，給予不同用戶以關注的結算信息，結算申報信息、定額使用等情況的實時顯示，增加用戶在獲取醫(yī)保了復雜結算信息的友好度。

3.1 患者醫(yī)保結算模塊

3.1.1 患者醫(yī)保登記就診信息

患者在登住院時，可通過掃描二維碼獲得信息查看頁，通過輸入相關個人信息，獲得本次住院的醫(yī)保相關信息，如醫(yī)保參保狀態(tài)、年度使用余額、參保年限等，如圖3所示。

3.1.2 患者就醫(yī)診療項目信息

系統(tǒng)將病人本次住院的相關使用到的項目如清單本顯示在系統(tǒng)中，在有新的費用產(chǎn)生時還會進行及時提醒，讓患者隨時可以知道自己的診療項目情況，如圖4所示。

3.1.3 患者住院醫(yī)保預結算信息

通過系統(tǒng)與醫(yī)保結算系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)的運算，在患者仍在院診療的時期，即可實施查詢出醫(yī)保預結算的內(nèi)容，包括預計患者出院時候醫(yī)保中心將為患者的統(tǒng)籌起付線，統(tǒng)籌支付的費用，自費費用，以及自負費用等，系統(tǒng)參數(shù)如圖5所示。

3.1.4 患者醫(yī)保實際結算信息

當患者住院治療結束，與醫(yī)院結清費用后可實時收到系統(tǒng)的信息提醒，列出本次住院的結算清單，結算情況等。其中如圖6所示。

3.2 管床醫(yī)生工作信息模塊

3.2.1 醫(yī)保患者信息一覽表

通過手機客戶端，可查看當前所在管床病區(qū)的所有醫(yī)保病患信息，包括病患的基本個人資料，入院診斷、病人醫(yī)保狀態(tài)，如圖7所示。

3.2.2 醫(yī)?；颊邔崟r信息查看

醫(yī)生可通過手機客戶端實時查看病患的醫(yī)保預結算模塊，包括患者起付線、當前消費額，以及通過大數(shù)據(jù)分析結合DRGs病例分型信息，給出過往該病人所住床位對應的病種的平均費用值，常規(guī)住院天數(shù)等，醫(yī)生可根據(jù)同類情況安排對應的治療，同時，也通過系統(tǒng)信息提示病患可通過選擇哪種單病種等不同的結算方式以達到報銷的最大額度。如圖8所示。

3.2.3 科室定額使用情況一覽表

管床醫(yī)生可通過科室結算情況查看當前，科室的二次額度分配情況，使用量以及剩余量，同時可以看到人均費用的報銷趨勢。如圖9所示。

3.2.4 信息預警

系統(tǒng)通過微信的消息模塊實時超標病人，自費藥比例過高的病患數(shù)提供給醫(yī)生。使醫(yī)生可對一些有誤的情況做及時的調(diào)整，如圖10所示。

3.3 醫(yī)保監(jiān)控管理模塊

該模塊主要面向醫(yī)保管理辦公室、或相關管理部門開發(fā)，目的是通過更宏觀的數(shù)據(jù)做相應的醫(yī)保政策調(diào)整，其中包括醫(yī)院與結算中心的結算預測，定額使用趨勢，在相關數(shù)據(jù)觸及紅線時馬上通過綁定的相關微信號進行及時通知，以做事中管理。如圖11所示。

3.3.1 醫(yī)保結算分析統(tǒng)計分析

分別有全院的結算分析以及科室的結算分析，如圖12所示。

3.3.2 預警提醒

分對于超量使用定額，或平均費用同比過快的提醒，如圖13。

4 結語

系統(tǒng)通過互聯(lián)網(wǎng)+概念，結合醫(yī)保政策、DRGs病例分型概念、HIS結算系統(tǒng)等多個范疇內(nèi)容，結合計算機編程提高病患與醫(yī)院、病患與醫(yī)生的信息互動，從而改善醫(yī)患關系，并提出在主要以事前和事中為控制重點，把過度醫(yī)療扼殺在萌芽狀態(tài)，為新醫(yī)改提供的有力支持。

參考文獻

[1]鄧小虹.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應用[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2015.

作者單位

廣東醫(yī)科大學醫(yī)學信息工程學院 廣東省東莞市 523000endprint