魏青 劉娟

（1西安大興醫(yī)院藥劑科 陜西 西安 710000）

（2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院藥學(xué)部 重慶 402160）

術(shù)后早期炎性腸梗阻（Early Postoperative Inflammatory Small Bowel Obstruction,EPISBO）系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻，它不是單一的，是復(fù)合性的腸梗阻。普外科腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，常見原因可能有術(shù)中腸管損傷，或者自身炎癥導(dǎo)致腸壁水腫、滲出等。對(duì)于術(shù)后早期炎性腸梗阻患者，如果不能及時(shí)采取有效的措施，就會(huì)很容易造成患者腹腔感染，進(jìn)而引發(fā)其他并發(fā)癥如短腸綜合征，甚至危及患者生命，因此，對(duì)于術(shù)后早期炎性腸梗阻患者應(yīng)及時(shí)有效的處理，保證患者的預(yù)后?，F(xiàn)對(duì)1例應(yīng)用地塞米松地塞米松磷酸鈉注射液聯(lián)合注射用生長(zhǎng)抑素治療腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的療效進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，以便為臨床提供有價(jià)值的參考。

1.病歷資料

患者，男，45歲，入院前15小時(shí)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周疼痛，呈間斷性脹痛，不伴肩背部放射痛，與飲食及體位變化無(wú)明顯聯(lián)系，伴嘔吐，嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色樣物質(zhì)。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸，無(wú)腹脹、腹瀉等不適，疼痛持續(xù)約8小時(shí)，疼痛部位轉(zhuǎn)移至右下腹，且疼痛程度加重，呈持續(xù)性脹痛，伴納差，遂至我院就診。門診行血常規(guī)提示：WBC 14.1×109/L、N% 96.3%、CRP 27.1mg/L；腹部彩超提示：右下腹條狀低回聲，考慮急性闌尾炎。

輔助檢查：血常規(guī)（2017-12-07）WBC↑ 14.1×109/L、N%↑ 96.3%、CRP↑ 27.1mg/L。

急診心酶：LDH ↓299U/L；急診腎功能：Cr↓ 55umol/L；急診肝功：ALT↓ 15U/L；凝血象及胰腺酶均正常；腹部彩超（2017-12-07）提示：右下腹條狀低回聲，考慮急性闌尾炎；胸片：雙肺間質(zhì)性改變，塵肺？左側(cè)第7肋陳舊性骨折征象。

查 體：T 36.4 ℃，P 95次 /分，R 19次 /分，BP 136/94mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、瘀斑、瘀點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音，心界不大，心率95次/分，律齊，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及附加心音，無(wú)心包摩擦音。

?？茩z查：腹部平坦，未見腹壁淺靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，右下腹壓痛、反跳痛，肌緊張，余腹未見異常，肝脾肋下未捫及，Murphy征（-），未捫及腹部包塊，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。

既往體健，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。吸煙30年，每天40支；飲酒30年，每天200g。入院診斷為：急性化膿性闌尾炎；局限性腹膜炎。

2.治療經(jīng)過(guò)

該患者為中年男性，入院后“急性化膿性闌尾炎，局限性腹膜炎”診斷明確，于急診行“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”，該患者頭孢美唑皮試（+），頭孢替安皮試（+），選用氨曲南進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后給予補(bǔ)液、止血、換藥等處理，術(shù)后3天患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，更換抗感染藥物為莫西沙星注射液。術(shù)后第7天接放射科腹部立臥位平片危急值報(bào)告：腸梗阻。立即查看患者，患者訴稍有腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，肛門未排氣、排便；查體：腹部飽滿，未見胃型、腸型、蠕動(dòng)波，全腹軟，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張，腸鳴音稍活躍。立即予以禁食水、保留灌腸、補(bǔ)液處理，密切觀察患者腹部癥狀、體征變化，必要時(shí)手術(shù)治療。腹部彩超示：腹腔腸管擴(kuò)張。于術(shù)后第11天CT室危急值報(bào)告：闌尾炎術(shù)后改變；空腸及回腸積液擴(kuò)張伴氣液平，考慮低位機(jī)械性不全性腸梗阻，右下腹腸管粘連？腹腔少量積液。遂給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，地塞米松磷酸鈉注射液10mg ivgtt qd和注射用生長(zhǎng)抑素3mg 泵入進(jìn)行治療。術(shù)后第16天，患者癥狀好轉(zhuǎn)，自動(dòng)出院，囑其于院外繼續(xù)治療。在整個(gè)治療過(guò)程中，臨床藥師密切關(guān)注患者癥狀、體征、病情變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、凝血象等指標(biāo)變化以及用藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等情況，重點(diǎn)關(guān)注患者出現(xiàn)術(shù)后早期炎性腸梗阻后的治療效果情況。

3.關(guān)于術(shù)后早期炎性腸梗阻治療方案的討論

3.1 原因分析

普外科腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，常見原因可能有術(shù)中腸管的損傷，或者自身炎癥導(dǎo)致腸壁水腫、滲出等。（1）手術(shù)情況：2017年12月7日在全麻下行“腹腔鏡下壞疽性闌尾切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，手術(shù)順利，闌尾及殘端從左側(cè)腹戳孔拉出，檢查系膜殘端及殘端處無(wú)活動(dòng)性出血及腹腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，與手術(shù)醫(yī)生溝通，手術(shù)過(guò)程操作輕柔，未傷及腸管，因此，可排除手術(shù)操作的原因；（2）炎癥因素：患者入院時(shí)查血常規(guī)（2017-12-07）WBC 14.1×109/L、N% 96.3%、CRP 27.1mg/L；（2017-12-10）WBC 12.5×109/L、Neu 9.67×109/L、N% 77.4%、CRP 167.9mg/L，且患者在此期間反復(fù)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，換用莫西沙星注射液進(jìn)行抗感染治療，之后感染控制良好，但是患者血象仍未恢復(fù)正常，（2017-12-14）復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.0×109/L、N% 66.9%、CRP 18.1mg/L,同時(shí)接放射科腹部立臥位平片危急值提示：腸梗阻。因此，不能排除炎癥因素。

3.2 用藥方案討論

EPISBO是臨床常見的腹部手術(shù)后的并發(fā)癥，炎性腸梗阻出現(xiàn)時(shí)，可能引起腸壁水腫以及充血癥狀，腸道組織的脆性也會(huì)顯著上升，若處理不當(dāng)，很可能會(huì)造成重度腸瘺甚至感染，使患者病情進(jìn)一步加劇。因此，臨床應(yīng)盡早診斷，并采取相應(yīng)的處理措施，有利于提高治愈率。EPII有典型的病史特點(diǎn)：①有腹部手術(shù)史；②手術(shù)的早期（手術(shù)后的1～2周內(nèi)）發(fā)?。虎勖黠@的特征是手術(shù)后1～2天病人有少量排氣、排便，術(shù)后開始進(jìn)食，但進(jìn)食后很快嚴(yán)重腹脹。治療：①禁飲食、胃腸減壓；②TPN支持治療；③生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，腎上腺皮質(zhì)激素減輕局部炎癥，通常選用地塞米松5mg，bid/tid，療程一周左右。

結(jié)合本例患者有“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”病史，術(shù)后病人排氣排便后，給予流質(zhì)飲食，術(shù)后第8天提示腸梗阻。查看患者，腹部飽滿，稍有腹脹，術(shù)后第11天CT提示考慮低位機(jī)械性不全性腸梗阻，患者腹脹情況進(jìn)一步加重，符合EPII的典型病史，因此考慮術(shù)后炎性腸梗阻可能，遂禁食、水，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)給予地塞米松磷酸鈉注射液5mg+0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt bid減輕炎癥，同時(shí)臨床藥師通過(guò)查閱相關(guān)資料，建議加用生長(zhǎng)抑素抑制消化液的分泌，主管醫(yī)師同意此方案，遂加用注射用生長(zhǎng)抑素3mg+0.9%氯化鈉注射液60ml泵入。

地塞米松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，通過(guò)抑制炎性細(xì)胞，并抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學(xué)中介物的合成和釋放來(lái)減輕炎癥，生長(zhǎng)抑素時(shí)人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，可抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌。該患者在治療6天后，腹脹緩解，腸鳴音恢復(fù)正常，肛門排氣排便情況可，提示患者用藥后情況好轉(zhuǎn)。

綜上，在EPISBO的治療過(guò)程中，病因的分析與積極地處理腸梗阻情況同樣重要。

3.3 用藥監(jiān)護(hù)

監(jiān)護(hù)患者用藥后體征變化情況，腹脹情況是否緩解，排氣排便情況，該患者對(duì)頭孢美唑、頭孢替安皮試陽(yáng)性，應(yīng)關(guān)注患者在使用氨曲南和莫西沙星時(shí)有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的肝功能、凝血象等，輸注莫西沙星后應(yīng)觀察患者有無(wú)失眠、情緒不穩(wěn)定、精神系統(tǒng)紊亂等不良反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)注意滴速不宜過(guò)快，輸注時(shí)間控制在90分鐘左右；同時(shí)監(jiān)測(cè)患者應(yīng)用地塞米松后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如加重感染、血栓形成、精神癥狀等，定期檢測(cè)患者凝血功能。

4.小結(jié)

在本例患者的術(shù)后并發(fā)癥EPISBO的治療過(guò)程中，臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的重要一員，在患者發(fā)生炎性腸梗阻后可以密切監(jiān)護(hù)患者狀況，同時(shí)配合臨床分析及在用藥方面發(fā)揮了重要作用。臨床藥師充分自己掌握的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，積極查閱相關(guān)治療指南，協(xié)助醫(yī)生分析病情，密切關(guān)注患者體溫、炎性指標(biāo)變化，進(jìn)行抗感染、抗炎治療效果評(píng)估。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合自己的分析，及時(shí)為醫(yī)生提供合理化建議，保障患者藥物治療的安全、有效，促進(jìn)臨床藥學(xué)工作在臨床更好的開展。