王引俠 王升 張亞軍 孔小靜 王智杰 梁芳 孫黎帆

（陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院 陜西 咸陽 712000）

隨著我國人口老齡化進程加快，慢性病患者數(shù)量逐年增加，國家提出“要鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將護理服務(wù)延伸至居民家庭，完善治療-康復(fù)-長期護理服務(wù)鏈”一系列政策，要求護理工作向院外延深，包括慢病護理。延續(xù)性照護指由醫(yī)院到家庭的醫(yī)療護理延續(xù)，是對整體護理內(nèi)涵的進一步延伸[1]。目前，國內(nèi)已陸續(xù)開展慢性病延續(xù)性照護，但無規(guī)范、統(tǒng)一的做法[2]，我院開展延續(xù)性照護，旨在提高慢性病患者生活和健康行為能力，提升患者的生存質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2017年12月間出院的腦卒中、高血壓、心臟病以及糖尿病等慢性病患者。入組標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會的腦卒中、高血壓、心臟病以及糖尿病診斷標準；②年齡≥50周歲；③居住在本市區(qū)，且交通便利；④知情同意。排除標準：①精神疾病患者或有嚴重認知障礙者；②合并肝、腎等重要器官功能損害；③惡性消耗性疾病者。本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 成立延續(xù)性照護專業(yè)小組 本次研究我院共11個科室參與，每個科室成立延續(xù)性照護小組，由護士長、責(zé)任護士、主管醫(yī)生、康復(fù)師或營養(yǎng)師等組成，小組成員6～8人。護士納入標準：本科及以上學(xué)歷，護師及以上職稱，本院護理崗位工作5年以上，并3年以上本專業(yè)工作經(jīng)驗的N3級護士。醫(yī)生納入標準：從事本專業(yè)3年及以上的醫(yī)生。所有成員均采取科室推薦，自愿參與、護理部審核的原則。

1.2.2 住院期間實施“醫(yī)護一體化”責(zé)任制整體護理 根據(jù)分級使用原則，以科室為單位，將參與本項目的醫(yī)生、責(zé)任護士分為“醫(yī)護一體化”診療護理小組?；颊咦≡浩陂g，由“醫(yī)護一體化”小組成員為患者提供診療護理服務(wù)，此項工作模式為延續(xù)性照護的開展奠定了良好基礎(chǔ)。

1.2.3 患者出院時的延續(xù)性照護 患者出院前，主管醫(yī)生、責(zé)任護士對患者出院后的健康需求進行全面評估，詳細向患者及家屬進行出院后疾病康復(fù)知識與技能的指導(dǎo)。根據(jù)患者康復(fù)情況，制定延續(xù)性照護計劃。發(fā)放出院指導(dǎo)卡，內(nèi)容涵蓋了用藥指導(dǎo)、飲食、活動、康復(fù)鍛煉、復(fù)診、主管醫(yī)生、責(zé)任護士、基層醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護人員聯(lián)系電話等項目。

1.2.4 患者出院后的延伸性照護 （1）電話隨訪：主管醫(yī)生、責(zé)任護士按照患者出院一周、每月的時間節(jié)點進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：康復(fù)情況、現(xiàn)存問題指導(dǎo)、用藥、飲食、活動與休息等。（2）按照專科特色建立網(wǎng)絡(luò)、微信、電視、院刊等多種形式的健康教育平臺。通過平臺，每周發(fā)布相關(guān)疾病及康復(fù)知識，同時組織專家利用電視、報紙等媒體進行慢性病科普知識專題講座，供患者及家屬學(xué)習(xí)。（3）舉辦慢性病健康大講堂、患者聯(lián)誼會、糖尿病課堂等：邀請省內(nèi)外專家、副高以上職稱醫(yī)生、?？谱o士、康復(fù)師等，進行疾病知識及康復(fù)技能的專題健康講座，幫助患者在日常生活中養(yǎng)成良好的健康行為。（4）家庭訪視：實時了解慢性病患者的醫(yī)療護理需求，提供居家照護。包括血壓及血糖監(jiān)測、卒中居家康復(fù)、留置尿管、慢性傷口處理及其它護理等。同時對需要復(fù)查的患者提供預(yù)約復(fù)診、綠色通道轉(zhuǎn)診等服務(wù)。（5）定期進社區(qū)、下基層義診：對慢病患者監(jiān)測血糖、血壓，宣傳慢性疾病防護知識，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊、現(xiàn)場指導(dǎo)康復(fù)鍛煉方法等，強化慢性病患者健康知識的知曉和健康行為的養(yǎng)成。（6）成立醫(yī)后服務(wù)部，由高年資的主管護師對出院的慢性病患者進行電話隨訪、健康指導(dǎo)，并征詢患者及家屬對我們工作的意見和建議。

1.2.5 建立醫(yī)聯(lián)體下六位一體延續(xù)性照護模式 醫(yī)聯(lián)體下醫(yī)護患六位一體的延續(xù)性照護模式，包括患者住院期間“醫(yī)護一體化”小組的責(zé)任護士、主管醫(yī)生，醫(yī)聯(lián)體下的基層醫(yī)院/社區(qū)醫(yī)生、護士，患者及家屬。對出院的慢性病患者，主管醫(yī)生及責(zé)任護士向醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院/社區(qū)醫(yī)護人員，提供患者住院期間的病情、診斷、診療護理措施、出院時病情等，基層醫(yī)療機構(gòu)延續(xù)為患者提供診療護理服務(wù)。

1.2.6 成立院內(nèi)延續(xù)性照護質(zhì)量管理小組 護理部成立慢性病患者延續(xù)性照護質(zhì)量管理小組，護理部主任任組長，成員有1名護理部副主任、1名護理部干事、3名總護士長。制定慢性病患者延續(xù)性照護小組工作職責(zé)、工作路徑、滿意度調(diào)查問卷、質(zhì)量考評標準。每月督導(dǎo)檢查、反饋分析、持續(xù)改進。醫(yī)后服務(wù)部電話征詢出院患者及家屬的意見和建議。對收集到的意見和建議，以書面形式反饋科室及主管部門，針對問題及時整改。

2.結(jié)果

延續(xù)性照護模式實施1年來，“醫(yī)護一體化”小組電話隨訪慢性病患者932人，家庭訪視280余人，康復(fù)指導(dǎo)1000余人，居家照護170余人。舉辦慢性病健康大講堂16次、出院患者聯(lián)誼會11次、糖尿病課堂13次、基層/社區(qū)義診22次，有效提升了慢性病患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量。

對550名慢性病患者滿意度調(diào)查，平均滿意度96.79%。同時對320名慢性病患者康復(fù)情況各項指標進行統(tǒng)計分析：康復(fù)知識掌握率89.67%、康復(fù)鍛煉實施率86.37%、定期復(fù)診率80.49%、遵醫(yī)行為落實率78.36%、日常健康行為養(yǎng)成率61.02%。

3.討論

目前，我國慢性病患者不斷增多，開展慢性病患者延續(xù)性照護，是拓展醫(yī)療護理服務(wù)領(lǐng)域、創(chuàng)新醫(yī)療護理服務(wù)方式，適應(yīng)人民群眾多樣化、多層次健康服務(wù)需求的一項有效探索。對慢性病患者康復(fù)情況各項指標統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，患者的遵醫(yī)行為、日常健康行為養(yǎng)成是我們要重點關(guān)注的工作。本次延續(xù)性照護模式的實施有效地促進了患者康復(fù)，滿足患者的健康需求，提升了患者及家屬對我院的滿意度。

本次實踐與總結(jié)后建議：（1）成立慢性病患者延續(xù)性照護團隊，開展專業(yè)的慢性病患者延續(xù)性照護，進一步探索多層次、全方位、個體化的延續(xù)性照顧模式，最大限度滿足慢性病患者的康復(fù)需求。（2）通過醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動，提升基層/社區(qū)醫(yī)護人員慢性病診療護理服務(wù)水平，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體下基層醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病患者延續(xù)性照護中的作用[3]。（3）制定標準化的慢性病延續(xù)性照護模式、建立科學(xué)的延續(xù)性照護工作質(zhì)量評價體系等，對于管理者來說是亟待需要解決的問題，也是促進慢性病患者延續(xù)性照護工作全面開展和持續(xù)質(zhì)量改進的重要手段[4]。