王引俠 王升 張亞軍 孔小靜 王智杰 梁芳 孫黎帆

（陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 陜西 咸陽(yáng) 712000）

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，慢性病患者數(shù)量逐年增加，國(guó)家提出“要鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將護(hù)理服務(wù)延伸至居民家庭，完善治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈”一系列政策，要求護(hù)理工作向院外延深，包括慢病護(hù)理。延續(xù)性照護(hù)指由醫(yī)院到家庭的醫(yī)療護(hù)理延續(xù)，是對(duì)整體護(hù)理內(nèi)涵的進(jìn)一步延伸[1]。目前，國(guó)內(nèi)已陸續(xù)開(kāi)展慢性病延續(xù)性照護(hù)，但無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的做法[2]，我院開(kāi)展延續(xù)性照護(hù)，旨在提高慢性病患者生活和健康行為能力，提升患者的生存質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2017年12月間出院的腦卒中、高血壓、心臟病以及糖尿病等慢性病患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)的腦卒中、高血壓、心臟病以及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥50周歲；③居住在本市區(qū)，且交通便利；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者或有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；②合并肝、腎等重要器官功能損害；③惡性消耗性疾病者。本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 成立延續(xù)性照護(hù)專(zhuān)業(yè)小組 本次研究我院共11個(gè)科室參與，每個(gè)科室成立延續(xù)性照護(hù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、康復(fù)師或營(yíng)養(yǎng)師等組成，小組成員6～8人。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，護(hù)師及以上職稱(chēng)，本院護(hù)理崗位工作5年以上，并3年以上本專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)的N3級(jí)護(hù)士。醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn)：從事本專(zhuān)業(yè)3年及以上的醫(yī)生。所有成員均采取科室推薦，自愿參與、護(hù)理部審核的原則。

1.2.2 住院期間實(shí)施“醫(yī)護(hù)一體化”責(zé)任制整體護(hù)理 根據(jù)分級(jí)使用原則，以科室為單位，將參與本項(xiàng)目的醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士分為“醫(yī)護(hù)一體化”診療護(hù)理小組?；颊咦≡浩陂g，由“醫(yī)護(hù)一體化”小組成員為患者提供診療護(hù)理服務(wù)，此項(xiàng)工作模式為延續(xù)性照護(hù)的開(kāi)展奠定了良好基礎(chǔ)。

1.2.3 患者出院時(shí)的延續(xù)性照護(hù) 患者出院前，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者出院后的健康需求進(jìn)行全面評(píng)估，詳細(xì)向患者及家屬進(jìn)行出院后疾病康復(fù)知識(shí)與技能的指導(dǎo)。根據(jù)患者康復(fù)情況，制定延續(xù)性照護(hù)計(jì)劃。發(fā)放出院指導(dǎo)卡，內(nèi)容涵蓋了用藥指導(dǎo)、飲食、活動(dòng)、康復(fù)鍛煉、復(fù)診、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、基層醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系電話(huà)等項(xiàng)目。

1.2.4 患者出院后的延伸性照護(hù) （1）電話(huà)隨訪：主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士按照患者出院一周、每月的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行電話(huà)隨訪，隨訪內(nèi)容包括：康復(fù)情況、現(xiàn)存問(wèn)題指導(dǎo)、用藥、飲食、活動(dòng)與休息等。（2）按照專(zhuān)科特色建立網(wǎng)絡(luò)、微信、電視、院刊等多種形式的健康教育平臺(tái)。通過(guò)平臺(tái)，每周發(fā)布相關(guān)疾病及康復(fù)知識(shí)，同時(shí)組織專(zhuān)家利用電視、報(bào)紙等媒體進(jìn)行慢性病科普知識(shí)專(zhuān)題講座，供患者及家屬學(xué)習(xí)。（3）舉辦慢性病健康大講堂、患者聯(lián)誼會(huì)、糖尿病課堂等：邀請(qǐng)省內(nèi)外專(zhuān)家、副高以上職稱(chēng)醫(yī)生、專(zhuān)科護(hù)士、康復(fù)師等，進(jìn)行疾病知識(shí)及康復(fù)技能的專(zhuān)題健康講座，幫助患者在日常生活中養(yǎng)成良好的健康行為。（4）家庭訪視：實(shí)時(shí)了解慢性病患者的醫(yī)療護(hù)理需求，提供居家照護(hù)。包括血壓及血糖監(jiān)測(cè)、卒中居家康復(fù)、留置尿管、慢性傷口處理及其它護(hù)理等。同時(shí)對(duì)需要復(fù)查的患者提供預(yù)約復(fù)診、綠色通道轉(zhuǎn)診等服務(wù)。（5）定期進(jìn)社區(qū)、下基層義診：對(duì)慢病患者監(jiān)測(cè)血糖、血壓，宣傳慢性疾病防護(hù)知識(shí)，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)康復(fù)鍛煉方法等，強(qiáng)化慢性病患者健康知識(shí)的知曉和健康行為的養(yǎng)成。（6）成立醫(yī)后服務(wù)部，由高年資的主管護(hù)師對(duì)出院的慢性病患者進(jìn)行電話(huà)隨訪、健康指導(dǎo)，并征詢(xún)患者及家屬對(duì)我們工作的意見(jiàn)和建議。

1.2.5 建立醫(yī)聯(lián)體下六位一體延續(xù)性照護(hù)模式 醫(yī)聯(lián)體下醫(yī)護(hù)患六位一體的延續(xù)性照護(hù)模式，包括患者住院期間“醫(yī)護(hù)一體化”小組的責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生，醫(yī)聯(lián)體下的基層醫(yī)院/社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士，患者及家屬。對(duì)出院的慢性病患者，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士向醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院/社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，提供患者住院期間的病情、診斷、診療護(hù)理措施、出院時(shí)病情等，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)為患者提供診療護(hù)理服務(wù)。

1.2.6 成立院內(nèi)延續(xù)性照護(hù)質(zhì)量管理小組 護(hù)理部成立慢性病患者延續(xù)性照護(hù)質(zhì)量管理小組，護(hù)理部主任任組長(zhǎng)，成員有1名護(hù)理部副主任、1名護(hù)理部干事、3名總護(hù)士長(zhǎng)。制定慢性病患者延續(xù)性照護(hù)小組工作職責(zé)、工作路徑、滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷、質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。每月督導(dǎo)檢查、反饋分析、持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)后服務(wù)部電話(huà)征詢(xún)出院患者及家屬的意見(jiàn)和建議。對(duì)收集到的意見(jiàn)和建議，以書(shū)面形式反饋科室及主管部門(mén)，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)整改。

2.結(jié)果

延續(xù)性照護(hù)模式實(shí)施1年來(lái)，“醫(yī)護(hù)一體化”小組電話(huà)隨訪慢性病患者932人，家庭訪視280余人，康復(fù)指導(dǎo)1000余人，居家照護(hù)170余人。舉辦慢性病健康大講堂16次、出院患者聯(lián)誼會(huì)11次、糖尿病課堂13次、基層/社區(qū)義診22次，有效提升了慢性病患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量。

對(duì)550名慢性病患者滿(mǎn)意度調(diào)查，平均滿(mǎn)意度96.79%。同時(shí)對(duì)320名慢性病患者康復(fù)情況各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：康復(fù)知識(shí)掌握率89.67%、康復(fù)鍛煉實(shí)施率86.37%、定期復(fù)診率80.49%、遵醫(yī)行為落實(shí)率78.36%、日常健康行為養(yǎng)成率61.02%。

3.討論

目前，我國(guó)慢性病患者不斷增多，開(kāi)展慢性病患者延續(xù)性照護(hù)，是拓展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域、創(chuàng)新醫(yī)療護(hù)理服務(wù)方式，適應(yīng)人民群眾多樣化、多層次健康服務(wù)需求的一項(xiàng)有效探索。對(duì)慢性病患者康復(fù)情況各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者的遵醫(yī)行為、日常健康行為養(yǎng)成是我們要重點(diǎn)關(guān)注的工作。本次延續(xù)性照護(hù)模式的實(shí)施有效地促進(jìn)了患者康復(fù)，滿(mǎn)足患者的健康需求，提升了患者及家屬對(duì)我院的滿(mǎn)意度。

本次實(shí)踐與總結(jié)后建議：（1）成立慢性病患者延續(xù)性照護(hù)團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)的慢性病患者延續(xù)性照護(hù)，進(jìn)一步探索多層次、全方位、個(gè)體化的延續(xù)性照顧模式，最大限度滿(mǎn)足慢性病患者的康復(fù)需求。（2）通過(guò)醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動(dòng)，提升基層/社區(qū)醫(yī)護(hù)人員慢性病診療護(hù)理服務(wù)水平，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體下基層醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病患者延續(xù)性照護(hù)中的作用[3]。（3）制定標(biāo)準(zhǔn)化的慢性病延續(xù)性照護(hù)模式、建立科學(xué)的延續(xù)性照護(hù)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系等，對(duì)于管理者來(lái)說(shuō)是亟待需要解決的問(wèn)題，也是促進(jìn)慢性病患者延續(xù)性照護(hù)工作全面開(kāi)展和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要手段[4]。