練賢惠 楊琴 勞鳳冰

（中山大學附屬第三醫(yī)院介入血管科 廣東 廣州 510630）

晚期惡性梗阻性黃疸患者由于病變范圍大、病程長、年紀大、體質(zhì)差等原因，不能耐受手術或外科手術切除率低[1]。經(jīng)皮肝穿膽道引流術（PTCD）以其操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及成功率高等已成為臨床治療高齡惡性梗阻性黃疸的常用方法。我院對37例惡性梗阻性黃疸患者均進行PTCD介入治療，取得良好效果，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月至2017年10月收治的惡性梗阻性黃疸患者37例，男性27例，女性10例，年齡61～89歲。所有患者經(jīng)CT及膽道活檢病理證實。

1.2 方法

患者俯臥于治療床上，穿刺點選擇在右腋中線第9～10肋間，局部麻醉后，術者持PTCD套管針先刺入皮下，透視下向已顯影預穿位刺入膽管，穿刺入位后拔出針芯，緩慢回退針套。經(jīng)導絲導入外引流管或內(nèi)外引流管側(cè)孔段跨過狹窄段。皮膚固定引流管后外接引流袋，手術結(jié)束。

2.結(jié)果

所有病例均穿刺成功，術后總膽紅素下降；術后2周27例黃疸降至正常，10例有不同程度的消退。

3.護理

3.1 術前護理

術前常規(guī)完善相關檢驗，行B超或CT檢查，明確病變部位、范圍。指導患者出現(xiàn)瘙癢時切勿抓傷皮膚，每天用溫水清洗，鼓勵使用柔和沐浴露清洗皮膚。做好心理護理，護士應主動與患者溝通，詳細講解此項治療的原理和方法，術后的管道護理措施等等。術前4小時禁食，術前排空膀胱；建立靜脈通道。

3.2 術后護理

術后平臥6～8小時后改為半臥位，以利于膽汁引流。指導高蛋白、高維生素、低脂肪低膽固醇易消化飲食，遵醫(yī)囑適當補鉀。做好引流管的護理：雙重固定引流管，保持管道通暢，避免打折、預防逆行感染。觀察引流液的性狀、顏色及流量，并做好記錄交班。術后1～2天內(nèi)膽汁含有少量血性引流液，主要是手術中黏膜創(chuàng)傷及術中殘余血所致，可不予處理。如術后2天引流液仍為鮮紅色，可能是膽道出血，應立即報告醫(yī)生處理。注意保護穿刺部位皮膚，發(fā)現(xiàn)膽汁浸潤或滲出應及時更換敷料，保持干結(jié)，局部可涂氧化鋅軟膏保護；本組術后引流2周左右，黃疸指數(shù)已較術前明顯下降，27例黃疸降至正常，10例有不同程度的消退。

3.3 并發(fā)癥的處理

3.3.1 膽道感染 膽道感染是術后常見的并發(fā)癥，膽道感染的原因主要是膽管腫瘤引起，PTCD管對于狹窄膽管某區(qū)域不能充分引流[3]?；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)熱，體溫高達39℃以上，甚至寒戰(zhàn)；護士應嚴密觀察患者的生命體征，注意有無腹痛、寒戰(zhàn)、高熱及意識改變等膽道炎癥的表現(xiàn)，觀察引流管是否通暢引流。本組3例患者發(fā)生高熱、寒戰(zhàn)，予保暖及退熱處理，抽血常規(guī)檢驗+膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗，每日兩次用甲硝唑沖洗；患者癥狀消失，體溫恢復正常。

3.3.2 膽道出血 主要與肝包膜、肋間動脈穿破或肝內(nèi)血管損傷有關。術后應嚴密觀察患者的神志、生命體征、血氧飽和度，觀察引流液的顏色、性質(zhì)，流量等變化。少量出血多可自行停止；出血量較多伴血壓、意識改變，經(jīng)盡快處理。本組未發(fā)生膽道大出血病例。

3.3.3 膽汁性腹膜炎 肝穿刺后如有膽汁滲漏至腹腔，即可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，屬嚴重并發(fā)癥。如少量膽汁滲漏，可先觀察患者腹部體征，不必處理[4]；一旦出現(xiàn)腹膜炎癥狀，立即匯報處理。若出現(xiàn)膽汁沿引流管漏出至腹部皮膚，應更換敷料，保持穿刺口清潔，必要時予用液體敷料保護皮膚。

3.3.4 胰腺炎 患者由于膽道出現(xiàn)梗阻，壓力過大，膽汁返流入胰管引起胰腺炎，表現(xiàn)為術后6～12小時內(nèi)出現(xiàn)急性持續(xù)性腹痛伴中度發(fā)熱。觀察患者左上腹疼痛及血清淀粉酶、脂肪酶指標，確診胰腺炎后患者立即禁食禁水、抗炎、充分補液，維持電解質(zhì)平衡及能量供給，抑制胰酶分泌。

3.3.5 胸腔并發(fā)癥 PTCD穿刺可能引起氣胸、血胸等胸腔并發(fā)癥。術后應注意觀察記錄穿刺側(cè)胸部體征?；颊咭坏┏霈F(xiàn)呼吸困難，刺激性咳嗽，一側(cè)呼吸音弱或肺下界抬高，即可能出現(xiàn)胸腔并發(fā)癥，及時通知醫(yī)生，妥善處理。

3.4 出院指導

出院后以休息為主，保證充足睡眠。鼓勵半坐臥位，利于炎癥局限及促進引流。做好出院管道護理，引流袋位置不能高于穿刺口；每兩周到附近醫(yī)院檢查管道固定情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

4.小結(jié)

PTCD是簡便、安全、微創(chuàng)的治療惡性梗阻性黃疸的有效方法。術前做好充分準備，嚴密觀察各項生命體征變化，術后積極預防并發(fā)癥，對促進患者康復具有重大意義。