練賢惠 楊琴 勞鳳冰

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入血管科 廣東 廣州 510630）

晚期惡性梗阻性黃疸患者由于病變范圍大、病程長(zhǎng)、年紀(jì)大、體質(zhì)差等原因，不能耐受手術(shù)或外科手術(shù)切除率低[1]。經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（PTCD）以其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及成功率高等已成為臨床治療高齡惡性梗阻性黃疸的常用方法。我院對(duì)37例惡性梗阻性黃疸患者均進(jìn)行PTCD介入治療，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月至2017年10月收治的惡性梗阻性黃疸患者37例，男性27例，女性10例，年齡61～89歲。所有患者經(jīng)CT及膽道活檢病理證實(shí)。

1.2 方法

患者俯臥于治療床上，穿刺點(diǎn)選擇在右腋中線第9～10肋間，局部麻醉后，術(shù)者持PTCD套管針先刺入皮下，透視下向已顯影預(yù)穿位刺入膽管，穿刺入位后拔出針芯，緩慢回退針套。經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入外引流管或內(nèi)外引流管側(cè)孔段跨過(guò)狹窄段。皮膚固定引流管后外接引流袋，手術(shù)結(jié)束。

2.結(jié)果

所有病例均穿刺成功，術(shù)后總膽紅素下降；術(shù)后2周27例黃疸降至正常，10例有不同程度的消退。

3.護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢驗(yàn)，行B超或CT檢查，明確病變部位、范圍。指導(dǎo)患者出現(xiàn)瘙癢時(shí)切勿抓傷皮膚，每天用溫水清洗，鼓勵(lì)使用柔和沐浴露清洗皮膚。做好心理護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，詳細(xì)講解此項(xiàng)治療的原理和方法，術(shù)后的管道護(hù)理措施等等。術(shù)前4小時(shí)禁食，術(shù)前排空膀胱；建立靜脈通道。

3.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后平臥6～8小時(shí)后改為半臥位，以利于膽汁引流。指導(dǎo)高蛋白、高維生素、低脂肪低膽固醇易消化飲食，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)鉀。做好引流管的護(hù)理：雙重固定引流管，保持管道通暢，避免打折、預(yù)防逆行感染。觀察引流液的性狀、顏色及流量，并做好記錄交班。術(shù)后1～2天內(nèi)膽汁含有少量血性引流液，主要是手術(shù)中黏膜創(chuàng)傷及術(shù)中殘余血所致，可不予處理。如術(shù)后2天引流液仍為鮮紅色，可能是膽道出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。注意保護(hù)穿刺部位皮膚，發(fā)現(xiàn)膽汁浸潤(rùn)或滲出應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持干結(jié)，局部可涂氧化鋅軟膏保護(hù)；本組術(shù)后引流2周左右，黃疸指數(shù)已較術(shù)前明顯下降，27例黃疸降至正常，10例有不同程度的消退。

3.3 并發(fā)癥的處理

3.3.1 膽道感染 膽道感染是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，膽道感染的原因主要是膽管腫瘤引起，PTCD管對(duì)于狹窄膽管某區(qū)域不能充分引流[3]?；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃以上，甚至寒戰(zhàn)；護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意有無(wú)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱及意識(shí)改變等膽道炎癥的表現(xiàn)，觀察引流管是否通暢引流。本組3例患者發(fā)生高熱、寒戰(zhàn)，予保暖及退熱處理，抽血常規(guī)檢驗(yàn)+膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每日兩次用甲硝唑沖洗；患者癥狀消失，體溫恢復(fù)正常。

3.3.2 膽道出血 主要與肝包膜、肋間動(dòng)脈穿破或肝內(nèi)血管損傷有關(guān)。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征、血氧飽和度，觀察引流液的顏色、性質(zhì)，流量等變化。少量出血多可自行停止；出血量較多伴血壓、意識(shí)改變，經(jīng)盡快處理。本組未發(fā)生膽道大出血病例。

3.3.3 膽汁性腹膜炎 肝穿刺后如有膽汁滲漏至腹腔，即可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，屬嚴(yán)重并發(fā)癥。如少量膽汁滲漏，可先觀察患者腹部體征，不必處理[4]；一旦出現(xiàn)腹膜炎癥狀，立即匯報(bào)處理。若出現(xiàn)膽汁沿引流管漏出至腹部皮膚，應(yīng)更換敷料，保持穿刺口清潔，必要時(shí)予用液體敷料保護(hù)皮膚。

3.3.4 胰腺炎 患者由于膽道出現(xiàn)梗阻，壓力過(guò)大，膽汁返流入胰管引起胰腺炎，表現(xiàn)為術(shù)后6～12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急性持續(xù)性腹痛伴中度發(fā)熱。觀察患者左上腹疼痛及血清淀粉酶、脂肪酶指標(biāo)，確診胰腺炎后患者立即禁食禁水、抗炎、充分補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡及能量供給，抑制胰酶分泌。

3.3.5 胸腔并發(fā)癥 PTCD穿刺可能引起氣胸、血胸等胸腔并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)注意觀察記錄穿刺側(cè)胸部體征?；颊咭坏┏霈F(xiàn)呼吸困難，刺激性咳嗽，一側(cè)呼吸音弱或肺下界抬高，即可能出現(xiàn)胸腔并發(fā)癥，及時(shí)通知醫(yī)生，妥善處理。

3.4 出院指導(dǎo)

出院后以休息為主，保證充足睡眠。鼓勵(lì)半坐臥位，利于炎癥局限及促進(jìn)引流。做好出院管道護(hù)理，引流袋位置不能高于穿刺口；每?jī)芍艿礁浇t(yī)院檢查管道固定情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

4.小結(jié)

PTCD是簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)的治療惡性梗阻性黃疸的有效方法。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征變化，術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重大意義。