徐震宇 丁文鴿

（蘇州大學附屬第三醫(yī)院 江蘇 常州 213003）

近年來，交通事故和工傷事故引起的踝關節(jié)骨折在臨床上較為常見，已成為最常見的骨關節(jié)內骨折之一。踝關節(jié)是一個結構復雜的鞍狀負重關節(jié)，承擔著全身的重量，臨床上常采用內固定手術治療[1]。理想的內固定應取得骨折局部最大限度的穩(wěn)定，并允許肌肉及骨關節(jié)最大范圍的充分的、主動的、無痛的活動。江陰璜土醫(yī)院2015年3月—2017年3月共采用內固定手術治療踝關節(jié)骨折32例，總體臨床效果滿意，現(xiàn)就療效進行分析報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集江陰璜土醫(yī)院2015年3月—2017年3月收治的32例踝關節(jié)骨折患者的臨床資料，其中男性20例，女性12例；年齡17～71歲，平均年齡41.5歲；20歲以下3例，20～30歲12例，30～40歲10例，40歲以上7例；損傷原因有：扭傷、跌傷、砸傷、撞傷、交通事故、高空墜落等。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 針對患者骨折情況進行分析，如軟組織允許并且無皮膚外傷者即可及早給予手術治療。若患者軟組織狀況不佳，不適宜立即手術，應先做閉合復位，保持脛距復位，以免表面皮膚發(fā)生壓力性壞死，復位后應用U形石膏托進行暫時固定，固定的同時給予常規(guī)消腫、消炎、抗感染等治療手段，待軟組織消退，出現(xiàn)皮紋征后可決定給予內固定治療。手術治療前對全部患者進行常規(guī)X線拍片檢查，包括三個投照體位：前后位、側位、踝穴位，必要時做踝關節(jié)CT+三維重建，對患者踝穴位和正側位進行觀察。

1.2.2 手術方法 全部患者均實行硬膜外麻醉，常規(guī)使用氣囊止血帶，內踝采用標準內踝切口、外踝采用腓骨后緣縱行切口，如需暴露后踝，可將內踝切口延長，向后剝離就可以達到后方的骨折線。骨折的整復順序依次為：后踝、外踝、內踝和下脛腓韌帶。后踝固定與否由骨折面累及關節(jié)面的大小決定，如果骨折塊較小，對功能沒有影響，可以不固定，若骨折面累及關節(jié)面為16%～25%，應視術中外踝及內踝骨折復位情況選擇是否需要固定，如果超過25%，則必須固定。對于外踝骨折，以外踝尖為中心，做外側弧形切口，采用解剖型鋼板螺釘固定。對于內踝骨折，以內踝尖為中心做內側弧形切口，切開皮膚，皮下組織，盡可能小范圍剝離骨膜，清晰觀察到骨折線后，內翻踝關節(jié)，使骨折復位，與骨折線垂直的方向轉入導針，透視見骨折位置良好，直接擰入空心螺釘固定。下脛腓關節(jié)分離明顯者，可自外踝向脛骨上一枚皮質骨螺釘固定，腓骨向脛骨三皮質固定，不穿出脛骨內側皮質，術中X線檢查確定內固定物未進入關節(jié)腔，同時修補斷裂的關節(jié)囊、韌帶、肌腱、血管或神經(jīng)，對于嚴重骨折者，術后輔以石膏托外固定。

1.2.3 術后康復 術后常規(guī)使用抗生素治療24～48小時，24小時后可用紅外線烤燈輔助理療，3天后開始肌肉收縮練習，待切口愈合后開始熱水浴。石膏拆除后鍛煉踝關節(jié)背伸，此期不宜超負荷活動，以免將后踝骨片再次撕脫，活動范圍以患者能耐受為度。定期攝片復查骨折愈合情況，一般8周即可扶拐逐步負重，直至骨折完全愈合。固定下脛腓關節(jié)的螺釘應在術后8周～12周負重前取出，以免發(fā)生疲勞斷裂。

2.結果

本組手術患者隨訪時間為1～4年，平均2年，骨折愈合時間為10～16周。根據(jù)Mazur系統(tǒng)進行療效評定，內容包括：疼痛、功能、活動范圍等。結果優(yōu)18例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.5%。術后發(fā)生切口感染1例，發(fā)生在開放性骨折，經(jīng)切口換藥愈合，無骨折不愈合或畸形愈合發(fā)生。

3.討論

踝關節(jié)為人體重要的負重關節(jié)，局部缺乏軟組織保護，運動時踝關節(jié)所支撐的重量為體重的6～8倍，在運動失衡的情況下極易發(fā)生踝部韌帶損傷甚至骨折。無論何種類型的骨折，治療均需要脛骨下端踝穴與距骨體的鞍狀關節(jié)面吻合一致，而且要求內、外踝恢復其正常生理斜度，以適應距骨后上窄、前下寬的形態(tài)，達到解剖復位。對于開放性損傷應立即手術；閉合性骨折脫位如果無手術禁忌癥爭取在8小時內手術，初期的腫脹多由血腫而不是水腫引起，手術可減輕血腫，縮短治療時間[3]。對于軟組織腫脹嚴重、有張力性水皰暫不能手術的患者，應行患肢制動固定對癥治療，待腫脹消退軟組織條件改善后再行手術。

手術治療是恢復踝關節(jié)骨折解剖對位的關鍵，但是如果不配合后期康復指導鍛煉，勢必會引發(fā)關節(jié)僵硬，肌腱粘連或肌肉萎縮等并發(fā)癥，影響遠期治療效果。本組研究中采用內固定術治療踝關節(jié)骨折，術后結合科學的康復指導治療，治療總有效率為87.5%。對全部病例術后均進行回訪，回訪時間1～4年，平均回訪時間2年。骨折愈合時間為10～16周。術后無骨折不愈合或畸形愈合，這表明內固定術治療踝關節(jié)骨折，臨床療效確切，效果更為滿意，值得進一步推廣應用。

綜上所述，內固定手術治療可有效恢復關節(jié)穩(wěn)定性，具有固定牢靠，并發(fā)癥少，恢復快的優(yōu)點，可減輕患者的痛苦，減少骨折不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，可作為臨床治療踝關節(jié)骨折的主要辦法。