徐震宇 丁文鴿

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 江蘇 常州 213003）

近年來，交通事故和工傷事故引起的踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上較為常見，已成為最常見的骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一。踝關(guān)節(jié)是一個結(jié)構(gòu)復(fù)雜的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)，承擔(dān)著全身的重量，臨床上常采用內(nèi)固定手術(shù)治療[1]。理想的內(nèi)固定應(yīng)取得骨折局部最大限度的穩(wěn)定，并允許肌肉及骨關(guān)節(jié)最大范圍的充分的、主動的、無痛的活動。江陰璜土醫(yī)院2015年3月—2017年3月共采用內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折32例，總體臨床效果滿意，現(xiàn)就療效進(jìn)行分析報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集江陰璜土醫(yī)院2015年3月—2017年3月收治的32例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，其中男性20例，女性12例；年齡17～71歲，平均年齡41.5歲；20歲以下3例，20～30歲12例，30～40歲10例，40歲以上7例；損傷原因有：扭傷、跌傷、砸傷、撞傷、交通事故、高空墜落等。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 針對患者骨折情況進(jìn)行分析，如軟組織允許并且無皮膚外傷者即可及早給予手術(shù)治療。若患者軟組織狀況不佳，不適宜立即手術(shù)，應(yīng)先做閉合復(fù)位，保持脛距復(fù)位，以免表面皮膚發(fā)生壓力性壞死，復(fù)位后應(yīng)用U形石膏托進(jìn)行暫時固定，固定的同時給予常規(guī)消腫、消炎、抗感染等治療手段，待軟組織消退，出現(xiàn)皮紋征后可決定給予內(nèi)固定治療。手術(shù)治療前對全部患者進(jìn)行常規(guī)X線拍片檢查，包括三個投照體位：前后位、側(cè)位、踝穴位，必要時做踝關(guān)節(jié)CT+三維重建，對患者踝穴位和正側(cè)位進(jìn)行觀察。

1.2.2 手術(shù)方法 全部患者均實行硬膜外麻醉，常規(guī)使用氣囊止血帶，內(nèi)踝采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)踝切口、外踝采用腓骨后緣縱行切口，如需暴露后踝，可將內(nèi)踝切口延長，向后剝離就可以達(dá)到后方的骨折線。骨折的整復(fù)順序依次為：后踝、外踝、內(nèi)踝和下脛腓韌帶。后踝固定與否由骨折面累及關(guān)節(jié)面的大小決定，如果骨折塊較小，對功能沒有影響，可以不固定，若骨折面累及關(guān)節(jié)面為16%～25%，應(yīng)視術(shù)中外踝及內(nèi)踝骨折復(fù)位情況選擇是否需要固定，如果超過25%，則必須固定。對于外踝骨折，以外踝尖為中心，做外側(cè)弧形切口，采用解剖型鋼板螺釘固定。對于內(nèi)踝骨折，以內(nèi)踝尖為中心做內(nèi)側(cè)弧形切口，切開皮膚，皮下組織，盡可能小范圍剝離骨膜，清晰觀察到骨折線后，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，使骨折復(fù)位，與骨折線垂直的方向轉(zhuǎn)入導(dǎo)針，透視見骨折位置良好，直接擰入空心螺釘固定。下脛腓關(guān)節(jié)分離明顯者，可自外踝向脛骨上一枚皮質(zhì)骨螺釘固定，腓骨向脛骨三皮質(zhì)固定，不穿出脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，術(shù)中X線檢查確定內(nèi)固定物未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，同時修補斷裂的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、血管或神經(jīng)，對于嚴(yán)重骨折者，術(shù)后輔以石膏托外固定。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療24～48小時，24小時后可用紅外線烤燈輔助理療，3天后開始肌肉收縮練習(xí)，待切口愈合后開始熱水浴。石膏拆除后鍛煉踝關(guān)節(jié)背伸，此期不宜超負(fù)荷活動，以免將后踝骨片再次撕脫，活動范圍以患者能耐受為度。定期攝片復(fù)查骨折愈合情況，一般8周即可扶拐逐步負(fù)重，直至骨折完全愈合。固定下脛腓關(guān)節(jié)的螺釘應(yīng)在術(shù)后8周～12周負(fù)重前取出，以免發(fā)生疲勞斷裂。

2.結(jié)果

本組手術(shù)患者隨訪時間為1～4年，平均2年，骨折愈合時間為10～16周。根據(jù)Mazur系統(tǒng)進(jìn)行療效評定，內(nèi)容包括：疼痛、功能、活動范圍等。結(jié)果優(yōu)18例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.5%。術(shù)后發(fā)生切口感染1例，發(fā)生在開放性骨折，經(jīng)切口換藥愈合，無骨折不愈合或畸形愈合發(fā)生。

3.討論

踝關(guān)節(jié)為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，局部缺乏軟組織保護(hù)，運動時踝關(guān)節(jié)所支撐的重量為體重的6～8倍，在運動失衡的情況下極易發(fā)生踝部韌帶損傷甚至骨折。無論何種類型的骨折，治療均需要脛骨下端踝穴與距骨體的鞍狀關(guān)節(jié)面吻合一致，而且要求內(nèi)、外踝恢復(fù)其正常生理斜度，以適應(yīng)距骨后上窄、前下寬的形態(tài)，達(dá)到解剖復(fù)位。對于開放性損傷應(yīng)立即手術(shù)；閉合性骨折脫位如果無手術(shù)禁忌癥爭取在8小時內(nèi)手術(shù)，初期的腫脹多由血腫而不是水腫引起，手術(shù)可減輕血腫，縮短治療時間[3]。對于軟組織腫脹嚴(yán)重、有張力性水皰暫不能手術(shù)的患者，應(yīng)行患肢制動固定對癥治療，待腫脹消退軟組織條件改善后再行手術(shù)。

手術(shù)治療是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折解剖對位的關(guān)鍵，但是如果不配合后期康復(fù)指導(dǎo)鍛煉，勢必會引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連或肌肉萎縮等并發(fā)癥，影響遠(yuǎn)期治療效果。本組研究中采用內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)后結(jié)合科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)治療，治療總有效率為87.5%。對全部病例術(shù)后均進(jìn)行回訪，回訪時間1～4年，平均回訪時間2年。骨折愈合時間為10～16周。術(shù)后無骨折不愈合或畸形愈合，這表明內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，臨床療效確切，效果更為滿意，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

綜上所述，內(nèi)固定手術(shù)治療可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，具有固定牢靠，并發(fā)癥少，恢復(fù)快的優(yōu)點，可減輕患者的痛苦，減少骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，可作為臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折的主要辦法。