徐國民

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 江蘇 宿遷 223800）

受精卵在子宮體腔以外著床，稱”異位妊娠”（ecpotic pregnance），又稱宮外孕[1]。它是門急診常見急腹癥，安部位有：輸卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮頸妊娠；以輸卵管妊娠最常見，占95%，發(fā)病率約1%。宮外孕易發(fā)生流產(chǎn)或破裂，若臨床上表現(xiàn)不典型，診斷會(huì)困難，早期易誤診、漏診；致命性大出血，能危及生命，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。對(duì)一例非典型異位妊娠破裂誤診回顧分析如下。

1.臨床資料

患者，女，25歲，已婚，系突發(fā)腹痛半小時(shí)，夜里20∶30來急診就診，無明顯誘因，無腹瀉，無嘔吐，無發(fā)熱。查體：神清，精神一般，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，腹平軟，無肌緊張，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。腹部彩超：右腎內(nèi)見1枚強(qiáng)回聲光團(tuán)大小5mm，雙輸尿管未見擴(kuò)張；子宮大小形態(tài)正常，內(nèi)膜厚8mm，雙附件顯示不清，子宮直腸凹見深度為20mm液性暗區(qū)。腹腔脹氣，無包塊和積液聲像圖。擬診：“右腎結(jié)石，盆腔積液”。醫(yī)囑：多運(yùn)動(dòng)，多飲水，泌尿外科、婦產(chǎn)科就診。二天后下午16∶15復(fù)診，訴“心慌，伴出汗”20分鐘，有惡心，無腹瀉。查體：BP 90/70mmhg，神清，精神差，心肺無異常，腹平，雙下腹壓痛，臍周及劍突下壓痛，查心電圖：無異常。血常規(guī)：WBC 14.2×109/L，N 70.1%，RBC 3.81×1012/L，Hb 127g/L，HCT 0.35，PLT 304×109/L。電解質(zhì)：鉀 4.10mmol/L，鈉 141.40mmol/L，氯 101.20mmol/L，鈣 2.28mmol/L。擬診：“心慌待查，盆腔炎”，予護(hù)胃，解痙，抗感染，補(bǔ)液等處理，效果不佳。病后3天早晨于婦產(chǎn)科就診，確診為宮外孕，急予手術(shù)治療；術(shù)中見輸卵管峽部妊娠破裂出血。

2.討論

異位妊娠典型癥狀為停經(jīng)后腹痛和陰道流血，腹部包塊，暈厥與休克等表現(xiàn)；但20%～30%患者無停經(jīng)史。此女性患者25歲，已婚，夜間20∶30來急診就診，訴腹痛，未訴陰道流血。查體無明顯陽性體征。彩超：右腎結(jié)石，盆腔積液，未發(fā)現(xiàn)異位妊娠。未予特殊處理。2天后下午16∶15出現(xiàn) 心慌伴出汗。查體：BP 90/70mmhg，臍周及劍突下壓痛，雙下腹壓痛。血常規(guī)：WBC 14.2×109/L，Hb：127g/L。擬診為“心慌待查，盆腔炎”，予支持對(duì)癥抗感染處理，效果差。病后第三天早晨于婦產(chǎn)科就診，確診為宮外孕，急予手術(shù)處理，治愈。

此患者因腹痛就診，心慌出汗再診，錯(cuò)過了非典型異位妊娠早期診斷。目前臨床上缺乏早期診斷異位妊娠的有效手段，也沒有超聲下特異性的子宮內(nèi)膜表現(xiàn)和確切的子宮內(nèi)膜厚度可以明確診斷[2]。但根據(jù)血清hCG定量再結(jié)合超聲，對(duì)宮外孕可以作出早期診斷[3]。

存在的問題有：已婚女性患者月經(jīng)史未問；生命體征首診記錄不全，無體溫，血壓，心率；檢查結(jié)果與癥狀不相符，未進(jìn)一步檢查如：腎絞痛？；未及時(shí)請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。第二次就診時(shí)，無貧血表現(xiàn)，未復(fù)查腹部彩超，血清hCG定量未查。盆腔積液未引起重視，臨床上要橫向思維。患者亦未提供月經(jīng)史，無不規(guī)則陰道流血癥狀。到第三天時(shí)，才是宮外孕大出血。

非典型性宮外孕易誤診、漏診，但結(jié)合月經(jīng)史，血清hCG，腹部彩超，宮腔鏡檢查等，能提高診斷。陰道超聲分辨率高，圖像比較清晰，不需要充盈膀胱，不受腸腔以及腹部脂肪等因素影響，能提升發(fā)現(xiàn)宮外孕準(zhǔn)確率[4]；其比腹部超聲更早發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊，縮小妊娠盲區(qū)[5]。

本患者因誤診，且有醫(yī)囑多運(yùn)動(dòng)，加重了病情，引發(fā)醫(yī)療糾紛，教訓(xùn)慘痛深刻?？傊R床上，對(duì)已婚年輕女性，以急腹痛來診的，必問月經(jīng)史，檢查結(jié)果與癥狀不相符合時(shí)，要全面分析；治療效果差時(shí)，要結(jié)合血清hCG定量，陰道超聲，陰道后穹窿穿刺等，盡早明確診斷，以減少非典型異位妊娠的誤診、漏診，降低死亡率。