高麗萍 蔡三（通訊作者）

（1重慶市中醫(yī)院腫瘤科 重慶 400000）

（2重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心脊柱外科 重慶 400000）

脊柱結(jié)核占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～75%[1]，單純脊柱結(jié)核患者經(jīng)結(jié)核培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，或根據(jù)臨床觀察以及全身化療基礎(chǔ)上，聯(lián)合傳統(tǒng)的病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核可取得較好效果。但對(duì)于艾滋?。ˋIDS）合并脊柱結(jié)核等肺外結(jié)核病例，又有膿腫壓迫脊髓神經(jīng)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，且因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，尚不能耐受開放手術(shù)和麻醉插管患者，微創(chuàng)外科治療的優(yōu)勢(shì)凸顯[2]。因此，本研究將討論CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管灌洗給藥AIDS合并頸椎結(jié)核伴膿腫形成的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

所選49例受試者均為2008年1月—2017年6月于我科接受CT引導(dǎo)下灌洗治療的AIDS合并頸椎結(jié)核伴膿腫形成患者；其中男31例，女18例；平均年齡（61.42±6.37）歲；病變位于下頸椎27例、上頸椎4例，中部頸椎18例；單個(gè)椎體受累10例，2個(gè)椎體受累23例，3個(gè)及以上椎體受累16例；其中有29例在術(shù)前有不同程度神經(jīng)功能障礙，脊柱損傷（Frankel）分級(jí)A級(jí)1例，B級(jí)3例，C級(jí)19例，D級(jí)5例，E級(jí)1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③所有患者都接受抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)抗病毒治療耐藥者；②椎體破壞后導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定，需內(nèi)固定手術(shù)者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前，患者均經(jīng)抗病毒治療、超過4周的個(gè)體化抗癆方案治療，并加強(qiáng)營養(yǎng)等。

1.2.2 手術(shù)治療 患者仰臥位，術(shù)前行薄層CT掃描及三維重建處理，確定病變椎體及擬定置管的層面。依據(jù)CT上骨質(zhì)破壞及膿液積聚位置確定各個(gè)病變椎體穿刺點(diǎn)、穿刺角度、進(jìn)針深度，同一患者最多穿刺置管為5處。標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因逐層浸潤麻醉，穿刺點(diǎn)皮膚切開0.5cm左右的切口，先經(jīng)皮用同軸套管針穿刺按CT設(shè)計(jì)角度、徑路、深度刺入，再次CT掃描確認(rèn)針尖進(jìn)入預(yù)定病灶內(nèi)，拔出針芯，注入少量造影劑，使其輪廓顯示清晰；置入導(dǎo)絲于膿腔內(nèi)。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下取18G穿刺針逐級(jí)擴(kuò)張達(dá)0～5mm工作套管，從擴(kuò)張管中清除膿液、肉芽及壞死組織和部分死骨，送病理檢查、結(jié)核培養(yǎng)等；然后置入多孔雙腔引流管，再次CT掃描確認(rèn)，提示置管位置良好。妥善固定該管防止移位。根據(jù)患者所用抗癆方案采用異煙肼或阿米卡星或左氧氟沙星+生理鹽水反復(fù)沖洗引流，盡量將病灶沖洗徹底。留置雙腔引流管l～3根。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后按1次/d的頻率經(jīng)注藥管行灌洗注藥，抗癆方案中抗癆藥灌洗可交替進(jìn)行。每日灌洗量為2000～3000mL。待患者結(jié)核癥狀減輕或消失，引流液外觀清亮后先拔灌洗管，后期拔除引流管。術(shù)后繼續(xù)全身抗病毒及抗癆治療、必要營養(yǎng)支持治療等，并對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪截止2018年5月時(shí)，比較患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí)和頸痛（VAS）評(píng)分變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

末次隨訪時(shí)，29例神經(jīng)功能障礙患者Frankel分級(jí)情況明顯改善：1例A級(jí)因結(jié)核耐藥合并結(jié)腦、肺部感染死亡，3例B級(jí)不變，19例C級(jí)中有18例恢復(fù)D級(jí)，5例D級(jí)全部恢復(fù)至E級(jí)；與術(shù)前比較，差異顯著（P＜0.05）。

患者末次隨訪時(shí)頸部疼痛VAS評(píng)分為（1.6±0.8）分，明顯低于術(shù)前的（7.9±1.4）分，差異顯著（P＜0.05）。

3.討論

由于AIDS合并骨結(jié)核疾病的復(fù)雜性，該類病患初期確定診斷后，往往需要先抗癆治療至少2周后再予抗病毒治療，避免或減輕免疫重建綜合征的發(fā)生[1]。然而，對(duì)于AIDS合并骨結(jié)核疾病患者結(jié)核膿腫形成，逐漸壓迫氣管、食管出現(xiàn)吞咽及呼吸困難等危及生命時(shí)，該類患者開放性手術(shù)行病灶清除其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及切口感染機(jī)率劇增，因此行灌洗治療（PCD）手術(shù)穿刺引流指針應(yīng)相對(duì)放寬[2]。

CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療相對(duì)優(yōu)勢(shì)明顯，CT引導(dǎo)下PCD治療AIDS合并頸椎結(jié)核膿腫形成具有手術(shù)費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)機(jī)相對(duì)靈活等微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，且其術(shù)后持續(xù)灌洗引流還可以進(jìn)一步清除病灶內(nèi)膿液及壞死物，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率；補(bǔ)充全身抗結(jié)核藥物難以在膿液、膿苔、硬化骨質(zhì)中達(dá)到有效的藥物濃度之不足；另外，異煙肼藥物濃度局部注射時(shí)達(dá)到口服用藥的5萬倍，提高了殺菌力度，減輕患者不適[5]。但是，PCD治療還是具有病灶清除不足、椎體失穩(wěn)及脊髓神經(jīng)受壓等劣勢(shì)，還需針對(duì)患者具體情況進(jìn)行分析治療[5]。

本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)患者Frankel分級(jí)與術(shù)前比較明顯改善，頸部疼痛VAS評(píng)分亦明顯低于術(shù)前；表示CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管灌洗治療AIDS合并頸椎結(jié)核伴膿腫的療效切確。

綜上，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管灌洗治療AIDS合并頸椎結(jié)核伴膿腫是一種微創(chuàng)、簡單、安全有效的方法，臨床效果滿意。