丁育 張秋梅 鄭曉霞 趙金丹

（廣東省廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院 廣東 廣州 510220）

膀胱陰道瘺（vesicovaginal fistula，VVF）是最常見(jiàn)的泌尿生殖瘺，據(jù)文獻(xiàn)[1]統(tǒng)計(jì)，婦科腹部子宮切除術(shù)逐漸上升為膀胱陰道瘺的最常見(jiàn)原因，子宮切除損傷膀胱造成膀胱陰道瘺概率達(dá)1/1800，幾乎為所有膀胱陰道瘺發(fā)生85%。膀胱陰道瘺不僅給患者帶來(lái)了生活上的不便，而且容易形成情感壓抑和心理障礙，給病人的社交活動(dòng)造成極為消極的影響。經(jīng)膀胱進(jìn)行單孔腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)單易行、安全有效[2]，出血少、創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快以及成功率高，是一種可行且安全有效的治療膀胱陰道瘺的方法，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合介紹如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組VVF病10例，年齡26歲～53歲，平均40.2歲；其中4例為子宮切除術(shù)后，4例為廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，1例為宮頸廣泛術(shù)后，1例為左輸尿管狹窄伴腎積水，行膀胱輸尿管再植術(shù)后。所有患者均行腎盂靜脈造影以了解輸尿管與膀胱關(guān)系，有無(wú)輸尿管損傷；行尿道膀胱造影及膀胱鏡檢查，明確瘺口數(shù)目、位置、大小及與輸尿管口關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法

腹膜前入路進(jìn)入膀胱，將自制單孔多通道套管置入膀胱，從通道內(nèi)置入腹腔鏡及兩個(gè)腹腔鏡器械進(jìn)行操作。從尿道插入輸尿管導(dǎo)管入膀胱，并在腹腔鏡直視下插入到雙側(cè)輸尿管內(nèi)。自陰道從瘺口插入輸尿管導(dǎo)管入膀胱，標(biāo)記切除瘺口。電凝鉤切除瘺道疤痕組織，將陰道前壁及膀胱壁充分游離，分層縫合陰道壁及膀胱壁。注入美蘭確認(rèn)瘺口修補(bǔ)成功。

1.3 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)均獲成功，無(wú)改開(kāi)放。術(shù)中出血（18±14.6）ml，手術(shù)時(shí)間（134±49）min。術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后順利出院。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 注重心理護(hù)理 術(shù)前1天到病房了解病情， 各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果，做好溝通解釋工作，告知患者手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，了解患者音樂(lè)相關(guān)喜好，在患者進(jìn)入手術(shù)室前，播放患者喜愛(ài)的音樂(lè)，緩解患者焦慮、抑郁情緒，還可以穩(wěn)定其心率，提高手術(shù)治療效果和護(hù)理滿意度[3]，同時(shí)檢查患者下肢活動(dòng)情況，評(píng)估手術(shù)體位擺置情況，鼓勵(lì)患者積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 ①敷料：LP敷料+LP夾單；②器械：腹膜后入路器械、泌尿腹腔鏡（小）、婦沖包/陰窺 、小鏡頭、光纖；③儀器：腹腔鏡、電刀、超聲刀；④一般物品準(zhǔn)備：短電刀、吸管、尖刀、△9*28針、絲線⑤特殊物品準(zhǔn)備：4#輸尿管導(dǎo)管、20#尿管、尿袋、保溫杯、水壺、單極線、長(zhǎng)針頭、0/2微喬、尿道吻合針（Y605）、沖洗器1、14號(hào)腦室引流管、6.5#手套1對(duì)、單孔用物+紅圈（1小1大）、5mm套管針1、美蘭、石蠟油。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 落實(shí)手術(shù)安全核查制度，嚴(yán)格遵守手術(shù)安全核查制度，認(rèn)真核對(duì)手術(shù)病人信息與手術(shù)方式、部位等，防范差錯(cuò)事故發(fā)生，保障患者和自身安全[4]，核對(duì)完成后在手術(shù)患者核對(duì)單上簽名。

2.2.2 建立上肢靜脈通道，并協(xié)助麻醉醫(yī)生施行麻醉。麻醉期間，在手術(shù)床旁協(xié)助麻醉醫(yī)生，同時(shí)給予病人鼓勵(lì)，促進(jìn)麻醉順利進(jìn)行，麻醉完成后，將靜脈通道用延長(zhǎng)管接出，將雙手置于患者身體兩側(cè)。

2.2.3 合理布局室間用物。術(shù)中同時(shí)使用單雙級(jí)、超聲刀、電刀和腹腔鏡系統(tǒng)，單雙極腳踏線、超聲刀腳踏線等各類儀器線路繁多，術(shù)前應(yīng)合理規(guī)劃好儀器器械布局。外漏腳踏線路防止被踩踏，用布類包裹，提醒室間人員，注意腳下線路。

2.2.4 手術(shù)體位取改良截石位，首先將患者左腿擱腿板調(diào)整至遠(yuǎn)高近低，將患者小腿中上段放置于擱腿板上，然后使其膝關(guān)節(jié)彎曲，大、小腿間的夾角為120°左右，使踝關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)以上6～8cm。再降低右腿擱腿板的高度，以避免對(duì)手術(shù)操作造成影響，充分暴露手術(shù)部位的同時(shí)注意非手術(shù)暴露部位的保暖。預(yù)防發(fā)生因截石位導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變，所造成下肢DVT的形成[5]。

2.2.4 洗手護(hù)士提前做好備物準(zhǔn)備，自制單通道用物，術(shù)中手套裁剪后，雙人核對(duì)后丟棄不需要的手指，防止遺留體腔。單通道用物制作：6.5號(hào)乳膠手套，中指剪開(kāi)，放入直徑5mm套管，絲線固定后，腹腔鏡從此通道進(jìn)入。小指及拇指剪開(kāi)分別置入直徑5mm、10mm的套管，固定后腹腔鏡操作器械從此通道進(jìn)入。乳膠手套掌端采用雙環(huán)套疊法將內(nèi)環(huán)置入膀胱內(nèi)，外環(huán)在腹壁外。內(nèi)環(huán)（靠近指端）在手套外側(cè)，置入膀胱時(shí)將手套翻轉(zhuǎn)，外環(huán)（靠近掌端）在腹壁外側(cè)，手套在外環(huán)處翻轉(zhuǎn)并固定。將兩環(huán)之間的手套拉緊，這樣可以減少氣體漏出[2]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后，依次放平肢體時(shí)動(dòng)作要緩慢輕柔，適當(dāng)按摩病人雙腿， 促進(jìn)肌張力恢復(fù)和改善局部血液循環(huán)，不得同時(shí)放下雙下肢，避免因肢體放平時(shí)大量血液移向下肢造成有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)體位性低血壓。

3.討論

膀胱陰道瘺患者因不自主漏尿問(wèn)題，飽受困擾，經(jīng)膀胱進(jìn)行單孔腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)單易行、安全有效。手術(shù)過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)注重患者的心理護(hù)理，幫助患者建立抵抗疾病的信心。洗手護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備充足時(shí)間，提前洗手，完成單通道系統(tǒng)的制作，提高手術(shù)配合效率，術(shù)中積極配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。