韓文興 李慶榮 宋傳玉

（寧夏銀川長(zhǎng)慶燕鴿湖醫(yī)院外科 寧夏 銀川 750000）

甲狀腺腺葉大部分切除術(shù)是臨床外科治療甲狀腺腫塊的常見(jiàn)手術(shù)，由此而引起的手術(shù)并發(fā)癥亦并不少見(jiàn)，喉返神經(jīng)損傷是其常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是誤扎、灼傷、切斷等永久性損傷，將給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響，文獻(xiàn)報(bào)道喉返神經(jīng)損傷率為2%～3%，甚至高達(dá)14%[1]。術(shù)中認(rèn)真止血、仔細(xì)解剖、顯露、保護(hù)喉返神經(jīng)，是防止喉返神經(jīng)損傷行之有效的方法。我院2014年1月—2016年12月行常規(guī)解剖喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)63例，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組63例患者中，男20例，女43例，年齡11歲～72歲，平均46歲。術(shù)后病理檢查：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫44例，甲狀腺癌6例，甲狀腺炎3例，甲狀腺瘤10例。

1.2 手術(shù)方式

本組病例均采用全身麻醉，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行喉鏡聲帶檢查，一側(cè)甲狀腺腺葉全切+峽部切除術(shù)29例，一側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)18例，一側(cè)甲狀腺全切+對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)11例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)3例，全甲狀腺切除術(shù)加經(jīng)淋巴清掃術(shù)2例，其中二次手術(shù)7例。

1.3 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，墊高肩背部使頸部呈過(guò)伸位，作頸前低位領(lǐng)式切口，長(zhǎng)約5～6厘米，切開(kāi)皮下及頸闊肌，游離皮瓣，上達(dá)甲狀軟骨下緣，下至胸骨柄切跡，切開(kāi)頸白線達(dá)腺體外膜，在不切斷頸前肌群和胸鎖乳突肌的前提下，充分顯露甲狀腺腺體，游離腺葉外側(cè)，此處為疏松組織。剪開(kāi)甲狀腺外科被膜后，先結(jié)扎甲狀腺中靜脈，將甲狀腺牽向?qū)?cè)，如進(jìn)行腺葉次全切，則首先應(yīng)切斷懸韌帶，再向后鈍性分離，達(dá)甲狀腺后方，與外側(cè)匯合。分離、結(jié)扎甲狀腺之下靜脈，然后小心游離甲狀腺上下極，解剖顯露腺葉后外側(cè)區(qū)域、氣管食管溝，在顯露氣管食管溝時(shí)要將甲狀腺和喉管作為一個(gè)整體向內(nèi)側(cè)牽拉（勿過(guò)度牽拉），于甲狀腺下極的氣管食管溝向外側(cè)旁開(kāi)約0.5～1.0厘米，在此處解剖出甲狀腺下動(dòng)脈，再于其附近找到喉返神經(jīng)，然后沿神經(jīng)行程向上解剖顯露；此處未能找到喉返神經(jīng)者，于甲狀軟骨外下角顯露喉返神經(jīng)上支，沿上支向下游離，可顯露喉返神經(jīng)全程。

2.結(jié)果

本組病例喉返神經(jīng)損傷2例，其中1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮術(shù)后水腫或血腫壓迫神經(jīng)所致，給甲鈷胺及消腫治療，術(shù)后40天聲音完全恢復(fù)正常，屬于暫時(shí)性的損傷。另1例于麻醉清醒后檢查即發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞，考慮術(shù)中鉗夾或牽拉損傷可能，手術(shù)后1月經(jīng)喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)聲帶固定，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，該患者術(shù)后接近6月才恢復(fù)正常，說(shuō)明沒(méi)有永久損傷，本組病例喉返神經(jīng)損傷率為1.59%，永久性損傷為0。

3.討論

3.1 喉返神經(jīng)顯露的必要性

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，患者單側(cè)損傷可致聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可發(fā)生呼吸困難、窒息，嚴(yán)重者死亡。因甲狀腺和喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系存在許多變異，所以，甲狀腺手術(shù)是否常規(guī)露喉返神經(jīng)存有爭(zhēng)議。目前，大多數(shù)學(xué)者對(duì)術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)持贊同意見(jiàn)，認(rèn)為解剖顯露后直視下的操作就是最好的保護(hù)方法，只有直視下的手術(shù)操作是最安全的[3]，張海添等收集國(guó)內(nèi)有代表性的19組9269例患者中的喉返神經(jīng)損傷資料進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以預(yù)防喉返神經(jīng)損傷[4]。

3.2 避免醫(yī)源性損傷喉返神經(jīng)的措施

隨著手術(shù)切除范圍的擴(kuò)大，喉返神經(jīng)損傷的幾率亦增大，但是，在不同的術(shù)式下，不論是腺葉切除、次全切除或大部切除術(shù)，常規(guī)喉返神經(jīng)顯露均可降低其損傷率。為了避免因顯露喉返神經(jīng)而造成其損傷，應(yīng)該注意以下三點(diǎn)（1）探查和顯露：盡管喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在解剖上存在許多交叉關(guān)系，但由于該動(dòng)脈解剖標(biāo)志明顯，常常作為喉返神經(jīng)顯露的切入點(diǎn)。（2）辨認(rèn)喉返神經(jīng)：正常情況下喉返神經(jīng)的直徑約1～3毫米，壯年男性略粗，為銀白色、發(fā)亮，在自然狀態(tài)時(shí)位于氣管食管溝內(nèi)，為縱行、無(wú)張力的線狀物，甲狀腺腫塊較大時(shí)可將神經(jīng)推出氣管食管溝或包裹于其被膜中。（3）精細(xì)化操作：顯露和保護(hù)喉返神經(jīng)并不是對(duì)神經(jīng)的裸化或游離，顯露的長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)手術(shù)切除范圍來(lái)決定。顯露喉返神經(jīng)時(shí)以蚊式血管鉗鈍性分離、探查較為安全，因?yàn)殡姷痘虺暤兜臒醾鲗?dǎo)均可造成喉返神經(jīng)不同程度的損傷，甚至為不可逆性損傷，因此，應(yīng)避免用電凝止血來(lái)處理喉返神經(jīng)區(qū)域的出血。

我們認(rèn)為在甲狀腺腺葉大部切除以上的手術(shù)中，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可有效降低喉返神經(jīng)的損傷率，能夠確保足夠、合理的手術(shù)切除范圍，降低了手術(shù)治療不徹底的潛在隱患，同時(shí)也降低了甲狀旁腺的損傷率。因此，為了減少喉返神經(jīng)損傷，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)值得在臨床推廣。