蔣仕春 辛宇鵬 王耀東 袁光亞 向敏 祝凡

（綿陽市中心醫(yī)院泌尿外科 四川 綿陽 621000）

上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）是指起源于腎盂或輸尿管上皮的惡性腫瘤，約占全部尿路上皮腫瘤的5%～10%[1]?；紓?cè)腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除是上尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。但是UTUC術(shù)后有22%～47%的病人會發(fā)生膀胱腫瘤[2]。為預(yù)防UTUC術(shù)后膀胱腫瘤的發(fā)生，近年來我科對UTUC術(shù)后的病人采用了預(yù)防性膀胱灌注化療?；仡櫡治鲎?007年1月—2017年1月我院對83例UTUC患者行患側(cè)腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除，其中2007年1月至2011年12月35例UTUC術(shù)后未采用膀胱灌注化療，自2012年1月后有48例UTUC術(shù)后采用膀胱灌注化療，觀察兩組膀胱腫瘤復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)分析如下。

1.對象與方法

1.1 臨床資料

本研究納入我院自2007年1月—2017年1月行根治術(shù)手術(shù)的83例UTUC患者，年齡42～81歲，中位年齡67.3歲。將2007年1月—2012年1月的35例患者為未灌注組，其中男性21例，女性14例，年齡42～73歲，中位年齡65.7歲，腎盂癌19例，輸尿管癌16例。2012年1月—2017年1月的48例患者為灌注組，其中男性28例，女性20例，年齡51～81歲，平均年齡68.3歲，腎盂癌18例，輸尿管癌30例。兩組年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前尿脫落細(xì)胞陽性：未灌注組14例，灌注組19例。腫瘤T分期：未灌注組Ta、T1、T2、T3期分別為4、11、15、5例；灌注組T分期分別為6、15、20、7例。腫瘤細(xì)胞病理分級：未灌注組G1 11例、G2及G3共 24例，灌注組G1 17例、G2及G3 共31例，兩組尿脫落細(xì)胞陽性、T分期及癌細(xì)胞分級的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 治療方法

本研究納入的83例患者均實(shí)施了患側(cè)腎輸尿管全長切及膀胱袖狀除術(shù)，手術(shù)路徑均經(jīng)腹膜后，41例為開放手術(shù)，42為后腹腔鏡腎切除、開放手術(shù)切除輸尿管中下段及膀胱袖狀切除。未灌注組術(shù)后無輔助化療。灌注組術(shù)后使用吡柔比星30mg溶于50ml生理鹽水中行膀胱灌注化療，術(shù)后即刻開始第1次灌注化療，灌注化療8次，每周1一次，共2個(gè)月。

1.3 隨訪

未灌注組病人隨訪資料來自門診隨訪，灌注組的病人術(shù)后均辦理慢性病灌注化療，隨訪資料來自住院部，膀胱灌注化療結(jié)束后門診隨訪。本組研究83例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～60個(gè)月。隨訪項(xiàng)目包括行B超、膀胱鏡或CT檢查。分析膀胱灌注化療對UTUC術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本組研究83例，未灌注組11例（31.4%）膀胱癌復(fù)發(fā)，其中7例位于患側(cè)輸尿管開口周圍的膀胱壁，對側(cè)有4例。灌注組6例（12.5%）膀胱癌復(fù)發(fā)，其中3例位于患側(cè)輸尿管開口周圍的膀胱壁，膀胱頂壁3例。未灌注組膀胱癌復(fù)發(fā)率高于灌注組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.453，P=0.035）。尿脫落細(xì)胞陽性：未灌注組有9例，灌注組有5例，未灌注組高于灌注組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.758，P=0.034）。T分期：兩組Ta及T1期腫瘤均無膀胱癌復(fù)發(fā)，未灌注組T2期6例（40%），T3期5例（100%）；灌注T2期3例（15%），T3期3例（42.9%）。未灌注組T2、T3期膀胱癌復(fù)發(fā)率明顯高于灌注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.347，P=0.021）。腫瘤細(xì)胞分級：兩組中G1無一例發(fā)生膀胱癌，未灌注組G2及G3共11例，灌注組G2及G3共6例，未灌注組中G2、G3膀胱癌發(fā)生率高于灌注組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.441，P=0.035）。

3.討論

UTUC術(shù)后膀胱腫瘤發(fā)生多在術(shù)后2年內(nèi)，高峰時(shí)間約為術(shù)后6個(gè)月。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示患側(cè)腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)后早期應(yīng)用絲裂霉素或吡柔比星行膀胱灌注，可明顯降低出現(xiàn)膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)[3]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示UTUC術(shù)后行膀胱灌注化療能夠顯著降低膀胱腫瘤發(fā)生[4]。本研究結(jié)果顯示UTUC根治術(shù)后預(yù)防性膀胱灌注化療明顯降低了術(shù)前尿脫落細(xì)胞陽、G2、G3分級及T2期以上病人的膀胱腫瘤發(fā)生率。我們采用術(shù)后即刻行膀胱灌注化療，能夠殺滅術(shù)中脫落的腫瘤細(xì)胞，顯著降低了膀胱腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后即刻灌注化療不引起藥物外滲，不增加膀胱切口出血，不影響術(shù)后切口愈合。

UTUC術(shù)后是否均需膀胱灌注化療來預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，目前尚無定論。UTUC的分期、分級是決定其預(yù)后的主要因素。O'Brien等認(rèn)為分化良好的UTUC患者術(shù)后膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)較罕見，不推薦G1病人術(shù)后常規(guī)膀胱灌注化療。本研究結(jié)果顯示灌注化療對預(yù)防G1、T1期UTUC術(shù)后復(fù)發(fā)是無益的，并且增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示UTUC根治術(shù)后用40mg絲裂霉素進(jìn)行膀胱灌注化療一次，能夠降低術(shù)后1年膀胱腫瘤發(fā)生絕對風(fēng)險(xiǎn)11%，相對風(fēng)險(xiǎn)40%[5]。我們采用吡柔比星灌注化療2個(gè)月共8次，灌注組仍部分患者發(fā)生膀胱腫瘤，說明術(shù)前已經(jīng)發(fā)生膀胱微種植病灶，膀胱鏡及影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)，術(shù)后單次灌注化療并不能有效殺滅微種植病灶，需維持灌注化療才能有效預(yù)防膀胱癌發(fā)生。本組研究顯示預(yù)防性膀胱灌注化療降低UTUC根治術(shù)膀胱腫瘤發(fā)生相對風(fēng)險(xiǎn)39.8%。由于本研究為回顧性分析，樣本數(shù)量偏小，關(guān)于UTUC術(shù)后膀胱灌注的時(shí)間及次數(shù)需要進(jìn)一步研究以明確。

綜上所述，對術(shù)前尿脫落細(xì)胞陽、G2、G3及T2期以上的上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后即刻開始為期2個(gè)月共8次膀胱灌注化療能夠有效降低膀胱癌的發(fā)生率 。