馬丁瑩 余波 楊榮 繆蕓 呂曉 廉磊 廉磊 李躍紅

足底筋膜炎是以足跟疼痛為臨床特征的常見(jiàn)慢性疾病，是足跟部骨與軟組織的無(wú)菌性炎癥和退行性病變，好發(fā)于老年人，以50～60歲者居多，男性略多于女性。足底筋膜炎可因足跟內(nèi)高壓、脂肪墊老化、跟骨骨刺、足部炎癥、神經(jīng)根卡壓等因素誘發(fā)，發(fā)病率常隨年齡增加[1]，普通人群發(fā)病率約為11%～15%[2]。目前常用治療方法有物理因子治療、康復(fù)訓(xùn)練、針灸中藥薰洗、肌肉能量技術(shù)、矯形鞋墊、手術(shù)治療等[3-7]。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治療骨與肌組織疾病歷史并不長(zhǎng)，是一種新興的介于藥物和手術(shù)之間的非侵入性治療方法，無(wú)胃腸道不良反應(yīng)和手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，較為安全。ESWT治療老年人足底筋膜炎具有無(wú)創(chuàng)、有效且患者易耐受等特點(diǎn)，筆者對(duì)其基礎(chǔ)與相關(guān)臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 ESWT的物理性質(zhì)

體外沖擊波是一種脈沖聲波，具有短時(shí)性（聲波壓強(qiáng)峰值時(shí)間為 10ms）、高壓強(qiáng)（50～80MPa）、寬頻性、傳播能量不衰減[8]等特點(diǎn)。根據(jù)沖擊波波源產(chǎn)生的不同，體外沖擊波治療機(jī)分為壓電式、電磁波式、液電式和氣壓彈道式4種，前3種治療機(jī)均通過(guò)反射體將能量聚焦于治療部位進(jìn)行治療[9]。氣壓彈道式?jīng)_擊波治療機(jī)則不需聚焦能量，通過(guò)探頭將能量以放射狀擴(kuò)散的形式傳導(dǎo)至治療部位，適合治療慢性軟組織損傷性疾病[10]。

2 ESWT的治療原理

2.1 ESWT緩解疼痛的可能機(jī)制[11-13]ESWT通過(guò)對(duì)治療部位的過(guò)度刺激影響細(xì)胞膜通透性，讓突觸膜無(wú)法產(chǎn)生動(dòng)作電位，喪失激發(fā)反應(yīng)疼痛信號(hào)的能力；ESWT還可通過(guò)改變感受器周?chē)瘜W(xué)介質(zhì)抑制疼痛信息的產(chǎn)生與傳遞，并直接抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞，改變感受器對(duì)疼痛的接受頻率，以緩解疼痛；ESWT作用于骨與肌組織后可引起P物質(zhì)的改變，P物質(zhì)是分布于細(xì)神經(jīng)纖維內(nèi)的一種神經(jīng)肽，它與痛覺(jué)傳遞有關(guān)，ESWT可使P物質(zhì)短時(shí)間內(nèi)釋放而降低其在神經(jīng)纖維內(nèi)的濃度，從而緩解疼痛。

2.2 ESWT松解組織粘連的可能機(jī)制[14]由于肌腱、筋膜、韌帶等軟組織與其所附著骨的聲阻抗不同，ESWT的機(jī)械壓力在上述組織中可產(chǎn)生不同的壓應(yīng)力和拉應(yīng)力。其中壓應(yīng)力可增加組織細(xì)胞攝氧，引起細(xì)胞彈性變化；拉應(yīng)力可松解組織，改善微循環(huán)。

2.3 ESWT促進(jìn)局部組織愈合的可能機(jī)制[15]ESWT可重新啟動(dòng)或刺激受累韌帶、肌腱及局部病變組織的愈合過(guò)程，改善血供，促進(jìn)生長(zhǎng)因子的合成及促使干細(xì)胞誘導(dǎo)生成正常的組織。

2.4 ESWT治療肌腱炎的作用機(jī)制 目前有多項(xiàng)針對(duì)ESWT治療肌腱炎的基礎(chǔ)研究。Rompe等[16]對(duì)ESWT治療兔子跟腱的劑量和效果做了說(shuō)明，并建議在跟腱區(qū)的ESWT能量密度不應(yīng)超過(guò)0.28mJ/mm2，因?yàn)檠芯匡@示高能量沖擊波雖會(huì)明顯促進(jìn)毛細(xì)血管的形成，但也同時(shí)會(huì)在跟腱組織中促發(fā)更多生理反應(yīng)，且存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。Wang等[17]在ESWT治療狗的跟腱試驗(yàn)中，指出ESWT可促使跟腱和骨的連接處產(chǎn)生新的毛細(xì)血管。ESWT能促進(jìn)血管新生并釋放內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）等增殖因子，實(shí)驗(yàn)表明eNOS和VEGF的含量在第1周開(kāi)始提高并能持續(xù)8周，到12周后才下降至基準(zhǔn)數(shù)值；PCNA和新生血管的增加也開(kāi)始于第1周，并會(huì)持續(xù)12周甚至更長(zhǎng)[18]。

3 ESWT治療老年人足底筋膜炎的臨床應(yīng)用

3.1 參數(shù)設(shè)置 Rompe等[19]根據(jù)沖擊波中心點(diǎn)能量密度的不同，將其分為低能量（＜0.08mJ/mm2）、中能量（0.08～0.28mJ/mm2）和高能量（＞0.28～0.6mJ/mm2）。Loew等[20]將低于 0.12mJ/mm2定為低能量，0.2～0.4mJ/mm2定為高能量。Seil等[21]則將0.04～0.12mJ/mm2定為低能量，＞0.12mJ/mm2定為高能量。因此能量高低的具體界定目前仍無(wú)嚴(yán)格定論。文獻(xiàn)中所提及治療足底筋膜炎，通常將沖擊波的焦點(diǎn)定于痛點(diǎn)部位進(jìn)行治療，能量設(shè)定區(qū)間為0.2～0.6mJ/mm2，沖擊波脈沖數(shù)1 000～3 200次不等，治療1～3次，間隔時(shí)間一般為1周[22]。

3.2 臨床效果 目前多數(shù)研究沒(méi)有就患者年齡段進(jìn)行更進(jìn)一步的分層研究，但其治療人群基本都涵蓋了老年人群（＞60歲），總體而言ESWT治療老年人足底筋膜炎是有效、安全的。Lou等[23]報(bào)道ESWT改善足底筋膜炎的有效率從34%到88%不等。李興軼等[24]使用ESWT治療38例老年跟痛癥患者（年齡60～72歲），治療1、3、6個(gè)月后有效率分別為62%、73%和86%。Rompe等[25]研究顯示使用ESWT治療30例足底筋膜炎患者（病史≥1年），1 000 個(gè)脈沖（0.06mJ/mm2）/次，1 次/周，療程為 3 周，患者疼痛明顯緩解、足踝部功能明顯改善。Ogden等[26]使用ESWT治療320例足底筋膜炎患者（病程6個(gè)月～18年），治療3個(gè)月后ESWT組的有效率較對(duì)照組高出56%。Wang等[27]使用ESWT治療79例足底筋膜炎患者，在為期1年的隨訪中，75.3%的患者無(wú)明顯足跟部不適等主訴，18.8%的患者得到較大程度的緩解，5.9%的患者部分癥狀緩解，而復(fù)發(fā)率僅為5%。

有多項(xiàng)針對(duì)足底筋膜炎的臨床研究比較了ESWT與手術(shù)治療、物理療法和藥物注射治療等方法的療效差異：足底筋膜切開(kāi)術(shù)、射頻毀損等手術(shù)治療和ESWT效果相似，但ESWT可規(guī)避包括手術(shù)疼痛在內(nèi)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[28-29]；諸如激光、超聲波等物理療法治療效果雖然與ESWT相當(dāng)，甚至好于ESWT，但其存在耗時(shí)及治療不便等缺點(diǎn)[30-31]；皮質(zhì)類(lèi)固醇等藥物注射短期效果可能好于ESWT，但長(zhǎng)期療效不如ESWT[32-33]。整體而言，相較以上各類(lèi)方法，ESWT操作更簡(jiǎn)便，較少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治療后不需要制動(dòng)即可早期恢復(fù)活動(dòng)，長(zhǎng)期效果較佳，漸被認(rèn)為是治療足底筋膜炎的一線方法[28,34-36]。

但也有部分研究提示，ESWT在臨床療效方面仍有進(jìn)一步研究的需要。Wheeler等[37]選取35例慢性足底筋膜炎患者進(jìn)行ESWT治療，患者雖然疼痛得到改善，但在總體健康指標(biāo)、焦慮抑郁評(píng)分及活動(dòng)水平方面并沒(méi)有顯著改善，即使用ESWT可改善患者局部疼痛癥狀，然而對(duì)整體健康的益處尚存在不確定性。Sun等[38]在2017年完成的一項(xiàng)薈萃分析中納入9項(xiàng)研究，共涵蓋935例足底筋膜炎患者，研究結(jié)果顯示聚焦沖擊波可顯著緩解疼痛，但還不能得出放散狀ESWT有效性的確定結(jié)論，仍需要額外的試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。Speed等[39]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，中等劑量ESWT對(duì)于治療足底筋膜炎無(wú)顯著效果。以上療效證據(jù)不足，可能與患者的選擇、療程長(zhǎng)短、使用設(shè)備、能量水平及評(píng)估指標(biāo)等相關(guān)[23,26,37-39]。

3.3 其他 一些臨床試驗(yàn)對(duì)ESWT治療足底筋膜炎是否需要使用麻醉進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示當(dāng)使用麻醉劑時(shí)會(huì)影響ESWT的療效[23,40]，所以絕大多數(shù)患者在ESWT治療時(shí)不需使用局部麻醉。在并發(fā)癥方面，ESWT治療足底筋膜炎的并發(fā)癥發(fā)生率較低且癥狀輕微，如會(huì)引起局部發(fā)紅、瘀斑或輕度血腫，部分患者可誘發(fā)偏頭痛等，這些并發(fā)癥可得到很好的控制和自行恢復(fù)[23,26,38,40]。

4 總結(jié)及展望

ESWT已成為骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科等學(xué)科治療慢性疼痛性疾病的重要手段，更適合治療腱性組織損傷的疾病。該技術(shù)操作便捷、治療時(shí)間短、無(wú)創(chuàng)且安全有效。雖因現(xiàn)有文獻(xiàn)設(shè)計(jì)所限，僅有少量文獻(xiàn)就老年人足底筋膜炎進(jìn)行分層研究，但從其治療常規(guī)涵蓋群體、操作優(yōu)點(diǎn)而言，老年人較易接納，值得在臨床上推廣應(yīng)用。目前，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)ESWT用于老年人跟痛癥和其他老年骨科疾患，其應(yīng)用也將得到長(zhǎng)足發(fā)展[10]。后續(xù)臨床醫(yī)師也可針對(duì)ESWT的操作方法及各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置等進(jìn)行多水平、多因素分析，加大其在老年醫(yī)學(xué)應(yīng)用的循證級(jí)別，從而取得更廣泛的應(yīng)用者共識(shí)。

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