李曉春

（湖北省咸寧市通城縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖北 咸寧 437400）

抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸（NMDA）受體腦炎是一種急性或亞急性起病，與NMDA受體抗體相關(guān)性邊緣性腦炎，可累及海馬、杏仁核及島葉等邊緣結(jié)構(gòu)，臨床表現(xiàn)以精神行為異常、癲癇發(fā)作和意識(shí)障礙為特點(diǎn)的一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性腦炎[1]。該病早診斷、早治療，療效較好，但臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)明顯不足，常誤診為腦梗塞、單純皰疹病毒性腦炎、精神分裂癥等，延誤治療。因此，本文從確診抗NMDA受體腦炎患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療等方面對(duì)該病作分析，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1.病例資料

病例1：黃某，男性，40歲，因突發(fā)頭痛、精神異常伴肢體抽搐7天入院；查體鎮(zhèn)靜，對(duì)光反射遲鈍，頸強(qiáng)，雙側(cè)克氏征陽(yáng)性。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)癌胚抗原6.35ng/mL（0.5～5.0）。腦脊液有核細(xì)胞計(jì)數(shù)28×106/L（0～8）。血清及腦脊液抗NMDA型抗體均提示陽(yáng)性。MRI正常，動(dòng)態(tài)腦電圖輕度異常。予以脫水，甲基強(qiáng)的松龍沖擊，抗炎抗病毒，魯米那針，水合氯醛，左乙拉西坦片，氯硝西泮針，丙戊酸鈉控釋片，奧卡西平片，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)腦保護(hù)等對(duì)癥支持處理，癥狀明顯改善，神清，無(wú)抽搐。

病例2：吳某，男性，26歲，因突發(fā)肢體抽搐伴意識(shí)喪失一次，精神行為異常一周入院。查體：上唇皰疹，認(rèn)知功能減退，頸軟。MMSE智力評(píng)分22分，蒙卡評(píng)分16分。補(bǔ)體C30.76g/L（0.79～1.52），補(bǔ)體C40.14g/L（0.16～0.38）。腦脊液IgA3.9mg/L（0.00～2.00）。血抗谷氨酸受體抗體1∶32，腦脊液抗谷氨酸受體抗體1∶10。顱腦MRI平掃腦質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)灶；腦電地形圖結(jié)果兩側(cè)大腦半球較多5～7c/s的棘波、尖波，左側(cè)為主。予以抗炎抗病毒，甲基強(qiáng)的松龍沖擊，丙戊酸鎂緩釋片，奧氮平片等處理，患者目前精神行為正常，無(wú)抽搐。

病例3：張某，女性，50歲，因視物不清12天，伴頭痛10天入院。查體視力減退。頭顱CT左側(cè)枕顳葉、左側(cè)頂葉多發(fā)病變，性質(zhì)待定。頭部MRI：左側(cè)顳頂枕葉多發(fā)異常信號(hào)，左側(cè)大腦半球腦回腫脹，腦膜強(qiáng)化；雙側(cè)半卵圓中心及左側(cè)額頂葉多發(fā)小缺血灶；雙側(cè)外側(cè)裂池未見(jiàn)大腦中動(dòng)脈顯示，多發(fā)側(cè)枝循環(huán)形成；DSA示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端可見(jiàn)少量新生血管形成，右側(cè)大腦后動(dòng)脈通過(guò)軟腦膜向右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈代償供血，煙霧病可能；腦脊液：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)21×106/L，腦脊液總蛋白505mg/L。腦脊液免疫全套：腦脊液 IgM 2.4 ↑ mg/L 腦脊液IgA 8.3 ↑ mg/L；腦脊液自身免疫性腦炎示：抗NMDA型抗體IgG型（++）。視頻腦電圖：左側(cè)枕部基本a節(jié)律不明顯。甲基強(qiáng)的松龍沖擊，視力明顯改善。

病例4：肖某，女性，19歲因反應(yīng)遲鈍5天，四肢抽搐4天入院。查體：反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，定向力下降，頸強(qiáng)2指，肌張力增高。腫瘤標(biāo)志物、風(fēng)濕免疫、甲功甲免均正常。頭部MR增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化。有核細(xì)胞計(jì)數(shù)22 ↑，IgG 92.7↑mg/L（0.00～2.00）IgM 2.3 ↑mg/L（0.00～2.00）。腦脊液中抗谷氨酸受體（NMDA型）抗體IgG∶++1∶10，血清中抗谷氨酸受體（NMDA型）抗體IgG∶++1∶32；予以丙戊酸鈉控釋片，氯硝西泮，左乙拉西坦片，力月西泵，富馬酸喹硫平片，奧氮平片，抗炎抗病毒，并甲基強(qiáng)的松龍沖擊，丙種球蛋白等處理，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.討論

抗NMDA受體腦炎最常見(jiàn)于育齡期青年女性，且59%患者合并腫瘤，尤其是生殖系統(tǒng)腫瘤；18歲以上者多為卵巢畸胎瘤。本組女性患者中，行腫瘤全套及子宮附件等婦科檢查均未找到腫瘤證據(jù)；2例男性患者之一發(fā)現(xiàn)癌胚抗原升高，但未能跟蹤標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)趨勢(shì)及完善腫瘤原發(fā)灶檢查，需考慮是否中國(guó)人（或是黃色人種）抗NMDA受體腦炎較其他種族該病患者腫瘤伴發(fā)率低。上述結(jié)論不排除與病例過(guò)少統(tǒng)計(jì)差異有關(guān)。不過(guò)對(duì)于這類患者，臨床醫(yī)師仍應(yīng)高度警惕抗NMDA受體腦炎患者癌前病變或者腫瘤過(guò)小常規(guī)檢查手段不易發(fā)現(xiàn)的可能，對(duì)該類型患者定期進(jìn)行腫瘤篩查是非常必要的。

目前激素、靜脈注射免疫球蛋白及血漿置換是抗NMDA受體腦炎的一線治療方案。無(wú)意識(shí)障礙患者，單用激素或聯(lián)合免疫球蛋白沖擊治療1個(gè)療程通常能使病情好轉(zhuǎn)。2周內(nèi)即出現(xiàn)意識(shí)障礙患者，如治療后臨床癥狀無(wú)改善和血清或腦脊液滴度仍不降低，1個(gè)月后可考慮重復(fù)治療1個(gè)療程。伴有腫瘤的患者，臨床實(shí)踐研究表明免疫抑制治療和腫瘤切除確切有效。本組4例患者應(yīng)用對(duì)癥處理同時(shí)甲基強(qiáng)的松龍沖擊，效果均可。

綜上所述，抗NMDA受體腦炎患者癥狀多樣，常以癲癇，精神異常為主訴，且腦脊液化驗(yàn)，抗體檢查，MR平掃及增強(qiáng)有一定的特征性，尤其激素治療效果可，因此臨床遇見(jiàn)類似患者，需快速識(shí)別，快速診斷，早期治療，達(dá)到良好效果。