馬 靜，葛明坤（南京市大廠醫(yī)院，江蘇 南京 210044）

1 臨床資料

病例1：女性，81歲，因咳嗽、咳痰10 d，于2018年1月15日入住我院呼吸內(nèi)科。查體：T 36.5 ℃，HR 126 次·min-1，R 20 次·min-1，BP 141/89 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），血氧飽和度（SPO2）95%（未吸氧）；2018年1月12日（入院前）血常規(guī)示：WBC 6.42×109·L-1，NEUT 3.85×109·L-1，N% 59.9%。既往白癜風(fēng)多年、高血壓病20余年、腦梗死房顫多年，有“青霉素”皮試過(guò)敏史，無(wú)食物過(guò)敏史。入院診斷：右肺炎，支氣管擴(kuò)張，高血壓病3級(jí)（極高危），腦梗死，房顫，腎囊腫。入院后予莫西沙星注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司，批號(hào)：20170806，0.4 g，qd，ivgtt）抗感染、氨溴索注射液（45 mg，bid，iv）化痰、痰熱清注射液（20 mL，qd，ivgtt）清熱解毒、尼群地平片（10 mg，bid）控制血壓。1月22日復(fù)查血常規(guī)：WBC 2.96×109·L-1，NEUT 0.97×109·L-1，N% 32.82%。考慮莫西沙星致WBC、NEUT、N%減少可能性大，但患者病情好轉(zhuǎn)，且有青霉素過(guò)敏史，抗菌藥物選擇有限，未停用莫西沙星，臨時(shí)給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液升白細(xì)胞治療。1 d后復(fù)查血常規(guī)WBC 15.34×109·L-1，NEUT 12.30×109·L-1，N% 80.21%?；颊卟∏榉€(wěn)定，次日出院。1周后電話隨訪，患者出院后第3天復(fù)查血常規(guī)WBC 5.34×109·L-1，NEUT 3.30×109·L-1，N% 60.21%。

病例2：女性，42歲，因咳嗽、咳痰2 d，于2018年1月16日入住我院呼吸內(nèi)科。查體：T 36.5 ℃，HR 103次·min-1，R 20次·min-1，BP 96/72 mm Hg，SPO298%（未吸氧）；2018年1月15日（入院前）血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.73×109·L-1， NEUT 5.06×109·L-1， N% 65.4%。既往慢性乙型病毒性肝炎病史多年，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。入院診斷：兩肺社區(qū)獲得性肺炎；慢性乙型病毒性肝炎。入院后予莫西沙星注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司，批號(hào)：20170806，0.4 g，qd，ivgtt）抗感染，氨溴索注射液（45 mg，bid，iv）化痰、熱毒寧注射液（20 mL，qd，ivgtt）清熱解毒治療。1月23日復(fù)查血常規(guī)：WBC 3.94×109·L-1，NEUT 1.27×109·L-1，N%32.22%?？紤]可能是莫西沙星致WBC、NEUT、N%減少，立即停用，2 d后患者出院。一周后電話隨訪，患者出院后第2天復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.94×109·L-1，NEUT 3.27×109·L-1，N% 52.01%。

2 討論

2.1 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

本組2例患者均因肺炎使用莫西沙星注射液抗感染治療，用藥前患者WBC、NEUT、N%均正常?；颊?在治療10 d后，復(fù)查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)WBC、NEUT、N%減少，未停用莫西沙星注射液，但給予升白細(xì)胞治療后三項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)；患者2在治療8 d后，復(fù)查血常規(guī)也發(fā)現(xiàn)WBC、NEUT、N%減少，立即停用莫西沙星，3 d后，患者WBC、NEUT、N%恢復(fù)正常。

2例患者均在臨床癥狀好轉(zhuǎn)后復(fù)查血常規(guī)，排除肺炎疾病及感染引起三項(xiàng)指標(biāo)減少的可能性，此次不良反應(yīng)的發(fā)生與莫西沙星的使用有合理的時(shí)間關(guān)系。2例患者在使用莫西沙星注射液抗感染同時(shí)輔以氨溴索注射液祛痰治療，但目前尚未檢索到有關(guān)氨溴索引起WBC、NEUT、N%減少的報(bào)道。第1例患者使用痰熱清清熱解毒，復(fù)查血常規(guī)前5天（18日）已停用，尼群地平片為患者平日常用口服藥，既往從未發(fā)生此類不良反應(yīng)；第2例患者使用熱毒寧清熱解毒，但檢查前2天（21日）已停用。且2例患者的原患基礎(chǔ)疾病也不會(huì)導(dǎo)致WBC、NEUT、N%減少。排除了合并用藥及原患疾病導(dǎo)致不良反應(yīng)的可能，且有莫西沙星致WBC、N%減少的文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]。依據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心制定的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，判定莫西沙星引起該不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)結(jié)果為很可能。

2.2 作用機(jī)制

莫西沙星是具有廣譜活性和殺菌作用的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥物，為第四代喹諾酮類抗菌藥代表藥物[2]，因其抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)、生物利用度高、更少或更晚引起細(xì)菌耐藥性等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)感染性疾病[5-7]。其不良反應(yīng)主要累及消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚及附件等，血液系統(tǒng)不良反應(yīng)少見(jiàn)[8-9]。2001 - 2016年我國(guó)莫西沙星所致不良反應(yīng)的個(gè)案文獻(xiàn)82篇，血液系統(tǒng)不良反應(yīng)5篇，占6.10%[10]。雖有莫西沙星致WBC、N%減少的文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]，但未見(jiàn)莫西沙星致NEUT%減少的個(gè)案報(bào)道，也未見(jiàn)短時(shí)間內(nèi)（1周內(nèi)）莫西沙星致WBC、NEUT、N%同時(shí)降低的報(bào)道。

目前莫西沙星致WBC、NEUT、N%減少的機(jī)制仍不確切，分析可能原因如下[2-3]：①莫西沙星作為抗原與血細(xì)胞膜或血漿蛋白結(jié)合獲得免疫原性，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生藥物抗原特異性的抗體，與藥物結(jié)合的白細(xì)胞作用，或與藥物結(jié)合形成抗原-抗體復(fù)合物后，再與具有IgG-Fc受體的白細(xì)胞結(jié)合，引起白細(xì)胞減少；②莫西沙星可能通過(guò)干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶而抑制了骨髓干細(xì)胞DNA合成，導(dǎo)致白細(xì)胞減少。其特點(diǎn)為發(fā)病晚，發(fā)生可逆性，停藥后2 ～ 5 d可恢復(fù)正常。若發(fā)生上述不良反應(yīng)只需及時(shí)停藥或（和）升WBC、NEUT、N%處理?；颊?未停用莫西沙星，但輔以重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液藥物治療，5 d后上述三項(xiàng)指標(biāo)回到正常范圍；患者2停藥，未做特殊處理，3 d后上述三項(xiàng)指標(biāo)也恢復(fù)到正常范圍。2例患者WBC、NEUT、N%雖較用藥前明顯下降，但住院期間均未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)或加重。

2.3 臨床應(yīng)對(duì)措施

引起WBC、NEUT、N%減少涉及的藥品種類繁多，形式多樣化，但多可逆，經(jīng)及時(shí)停藥和（或）對(duì)癥治療后患者痊愈或好轉(zhuǎn)。在臨床用藥過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)致對(duì)這類藥物的用藥監(jiān)管，用藥前仔細(xì)詢問(wèn)患者既往病史，對(duì)于有既往不良反應(yīng)病史、聯(lián)用兩種及以上可致WBC、NEUT、N%減少藥物等高危因素的人群，用藥期間更應(yīng)密切關(guān)注其血常規(guī)的變化，及時(shí)調(diào)整給藥方案，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。非高危人群使用莫西沙星期間，除需關(guān)注其常見(jiàn)不良反應(yīng)外，也應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)。本研究結(jié)果顯示，2例患者均為莫西沙星常規(guī)用法后出現(xiàn)WBC、NEUT、N%的顯著減少，對(duì)于感染性疾病的患者而言，嚴(yán)重中性細(xì)胞減少會(huì)大大增加感染復(fù)發(fā)、加重甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)；且為同一廠家、同一批號(hào)的莫西沙星導(dǎo)致，應(yīng)引起我院甚至外院臨床醫(yī)師、藥師強(qiáng)烈關(guān)注這批次藥品，以加強(qiáng)血常規(guī)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。患者1在有升白細(xì)胞藥品輔助下未停用莫西沙星，由此可以看出，若在感染控制，尤其合并無(wú)抗菌藥物可選時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)及對(duì)癥治療的前提下繼續(xù)使用，如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低，必須立即停用[11]，必要時(shí)加用重組人粒細(xì)胞刺激因子，迅速糾正白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少[12]，以確?；颊吲R床用藥安全。