張勝亮 李卿明 張揚 石昌斌 王祥龍 魏天寧 宋金珂

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外一科 貴州 貴陽 550002）

結(jié)合小兒腹股溝斜疝的臨床特點，采用疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療就可達(dá)到治療目的，開放式手術(shù)操作對患兒的創(chuàng)傷性偏大。近年來，微創(chuàng)理念在外科手術(shù)中較為普及，小兒腹腔鏡及相關(guān)配套器械技術(shù)不斷發(fā)展，我院2010年引入此項技術(shù)，且我院為西部貧困家庭疝氣兒童手術(shù)康復(fù)計劃（民政部和李嘉誠基金會合作實施的公益項目）的定點醫(yī)院，采用兩孔法小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝[1]。本篇分析兩孔法小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床應(yīng)用療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1.病例資料和方法

1.1 資料

回顧性分析2011年4月—2012年4月本院收治的238例斜疝患兒的臨床資料，年齡2月到6歲，術(shù)中記錄內(nèi)環(huán)直徑＜1.2cm（內(nèi)環(huán)直徑＞1.2cm者未予統(tǒng)計）者,給予兩孔法小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)治療。統(tǒng)計數(shù)據(jù)中所有患兒均診斷為斜疝，排除嵌鈍性疝急診手術(shù)患兒，排除鞘膜積液患兒，排除合并其他疾患的患兒。

1.2 方法

患兒術(shù)前禁食4小時以上，排除感冒病例，排空膀胱后施行全身麻醉等。應(yīng)用小兒腔鏡器械，手術(shù)體位多取平臥體位。予臍上緣橫切4～5mm皮膚切口進(jìn)氣針建氣腹，壓力采用4～6mmHg，trocar進(jìn)入腹腔為操作孔，先觀察手術(shù)操作區(qū)域有內(nèi)臟無損傷或出血可能，確定無損傷或出血后觀察整個腹腔，確定無異常發(fā)現(xiàn)后觀察患側(cè)內(nèi)環(huán)口及對策有無隱性疝，在患側(cè)反方向臍平面腹直肌旁做約3.5mm橫切口，置人trocar及小兒用分離鉗，用分離鉗移開疝內(nèi)容物或阻擋操作視線的腸管，充分顯露手術(shù)區(qū)域，在內(nèi)環(huán)口上方體表投影處用尖刀做一約1.5～2mm切口，體外體內(nèi)視野結(jié)合下，雪橇針帶2號不可吸收線插入內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)的腹膜外，線端留在體外，自腹壁下血管的外側(cè)、內(nèi)環(huán)口的內(nèi)側(cè)腹膜外的內(nèi)半圈潛行，注意避免損傷患兒的腹壁下血管、輸精管等，分離抓鉗輔助牽拉腹膜，在內(nèi)環(huán)6點處刺破腹膜出針，分離鉗牽拉線端、拔針留線于腹腔；再次于原進(jìn)針處于內(nèi)環(huán)口1～6點處于腹膜外進(jìn)線針鉤，在鏡下約5～6點位置入腹腔，鉤線出針，排空疝囊氣體，收緊縫線，體外雙線打結(jié)，提拉皮膚，線結(jié)埋于皮下，收線過程注意避免腸管等腹腔臟器進(jìn)入疝囊。解除氣腹，縫合臍上及臍旁切口，內(nèi)環(huán)口處小切口無需縫合，術(shù)后一般不予抗生素預(yù)防感染。

1.3 分析手術(shù)用時、隱性疝發(fā)生率、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等。

2.結(jié)果

全部238例患兒手術(shù)均在腹腔鏡下完成。單側(cè)疝161例。雙側(cè)疝77例（其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱性疝39例），單左側(cè)疝39例，單右側(cè)疝122例。單側(cè)手術(shù)時間平均7min，雙側(cè)手術(shù)時間平均13min?；純呵逍押?h給予流食，試行床上活動或少量床下活動。手術(shù)中幾乎無出血，無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)病例。1例出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)，1例術(shù)后1天出現(xiàn)現(xiàn)線結(jié)松脫，立即再次手術(shù)， 1例出現(xiàn)戳孔疝，平均住院時間2～3d，隨訪12個月，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率0.84%。

3.討論

治療小兒斜疝常用方法是疝囊高位結(jié)扎術(shù)，基于小兒的生理病理特點，斜疝患兒的腹壁強(qiáng)度較弱，其在生長發(fā)育過程中會逐漸加強(qiáng)，故無需行腹股溝管修補。伴隨小兒腔鏡技術(shù)的推動發(fā)展，腔鏡的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，腹腔鏡下可觀察隱性疝的發(fā)生進(jìn)而預(yù)防性處理隱性疝的病例理進(jìn)程、減少可能需再次手術(shù)帶來的心理及身體創(chuàng)傷，微創(chuàng)手術(shù)不必解剖分離精索結(jié)構(gòu)，從而避免相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥[2]。傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)需要逐層切開、解剖腹股溝管，因此相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)可能較多，創(chuàng)傷性相對大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響臨床療效[3]。在兩孔法小兒腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的操作過程中應(yīng)避免解剖、游離相關(guān)的組織器官，既可有效防止切口滲血、切口縫合反應(yīng)，又可減少切口瘢痕攣縮所引起的隱睪發(fā)生；同時，在腹腔鏡的直視下完成手術(shù)操作，根據(jù)疝環(huán)大小采用針對性強(qiáng)的手術(shù)操作，可避免過多解剖腹股溝管，減小對腹股溝管前壁強(qiáng)度的影響[4]。本資料顯示兩孔小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率低，可有效防止疝復(fù)發(fā)。綜上所述，兩孔法小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，其操作相對簡單、微創(chuàng)化、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率低，值得臨床應(yīng)用。