周歡歡 朱云霞 方偉虹 陳锃麗

放射性皮膚損傷、放射性口腔黏膜炎是頭頸惡性腫瘤放射治療中常見的急性并發(fā)癥[1]。隨著放射劑量的增加，照射野皮損傷膚、口腔黏膜炎逐漸加重，嚴重時導致放療暫?；蛑袛喽绊懼委熜Ч?。多形性紅斑是在感染與變態(tài)反應基礎(chǔ)上發(fā)生的一種自限性、急性發(fā)作的皮膚黏膜疾病，它發(fā)展較快，可同時在黏膜和皮膚發(fā)生；病變形態(tài)多樣、病程長短不一，而發(fā)病機制尚未明確[2]。2017年5月本院頭頸放療科收治了1例頰癌復發(fā)患者，放療期并發(fā)多形性紅斑、Ⅲ級放射性皮膚損傷、Ⅱ級放射性口腔腔黏膜炎，給臨床護理帶來了很多困難：（1）頸部皮膚損傷為多形性紅斑和放射治療共同導致，護理復雜；（2）頸部皮膚損傷面積大且頸部活動度高，敷料固定難；（3）患者經(jīng)常觸摸敷料，傷口易感染；（4）患者張口困難，口腔護理難度大。針對以上困難，筆者給予積極護理，患者病情好轉(zhuǎn)出院，最近一次隨訪患者皮膚愈合良好，無斑痕組織，無復發(fā)?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，女性，50歲。2017年5月27日因“左頰部惡性腫瘤復發(fā)術(shù)后輔助放療”入院，病理類型：（左頰齦溝、左側(cè)牙齦及口咽）黏膜高－中分化鱗狀細胞癌。入院時查體：手術(shù)瘢痕愈合佳，上下門齒間距約2.5cm，全身皮膚完整，BMI 23.6kg/m2。完善各項檢查后，計劃局部行適形放療6 000cGy/30F。放療4 400cGy/22F時，患者體溫39.4℃，咽部輕度充血，口腔黏膜散在白斑及小潰瘍，咽拭子培養(yǎng)：白色假絲酵母（++++），放療區(qū)皮膚有明顯紅斑伴瘙癢感。放射性口腔黏膜炎Ⅱ級，皮膚反應Ⅱ級。醫(yī)囑予抗炎、抗真菌治療。放療5 000cGy/25F時，患者體溫38.5℃，兩側(cè)嘴角皸裂破潰，咽部充血、水腫，疼痛，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分3分，頰部及舌上散在潰瘍，上下門齒間距＜1cm，張口困難。唇部有厚重的血痂。照射野皮膚融合性濕性脫皮伴水腫，表面淡黃色滲液，面積17cm×45cm。面部及頸部、胸部見大片紅斑、表面腫脹破潰、有較多淡黃色分泌物，全身皮膚廣泛分布水皰，直徑0.2～0.5cm，累及黏膜?；颊連MI 21.9kg/m2，放射性口腔腔黏膜炎Ⅱ級，皮膚反應Ⅲ級。醫(yī)囑暫停放療，請外院皮膚科會診，診斷為多形性紅斑、放射性皮炎。放療區(qū)皮膚損傷處，采用納米銀凝膠敷料包扎。在抗生素控制感染、保證補液量及熱量、大劑量丙種球蛋白治療的基礎(chǔ)上給予激素療法，同時加強皮膚、口腔、唇部的護理，積極預防繼發(fā)感染。5d后，患者體溫恢復正常，全身皮疹消退，結(jié)痂，稍有癢感。15d后，咽部輕度充血，頰部及舌上散在潰瘍緩解，門齒距約2cm，唇部血痂脫落，放療區(qū)皮膚有片狀破損，放射性口腔黏膜炎Ⅰ級，皮膚反應Ⅱ級，遵醫(yī)囑出院。出院后1周隨訪，患者口腔內(nèi)有疼痛感，NRS評分1分；照射野皮膚色素沉著，放射性口腔黏膜炎Ⅰ級，皮膚反應Ⅰ級。4周后返院復查，照射野皮膚色素沉著，放射性口腔黏膜炎0級，NRS評分0分，皮膚反應Ⅰ級。最近一次隨訪，患者痊愈，無瘢痕生成，且無復發(fā)。

2 護理過程

2.1 基礎(chǔ)護理 采取保護性隔離，每日開窗通風，紫外線消毒病室，控制病房溫度、濕度適宜。保持床單清潔，及時更換污染的床單被套。修剪患者指甲，囑患者睡覺時戴手套，避免搔抓皮膚而引起感染。

2.2 皮膚損傷護理

2.2.1 多形性紅斑伴Ⅲ級放射性皮膚損傷的護理 多形性紅斑皮疹與放射性皮膚損傷反應融合成面積為17cm×45cm的照射野皮膚損傷，責任護士換藥時評估并記錄照射野受損皮膚的程度、范圍，記錄創(chuàng)面、滲出液顏色、氣味及水腫情況。具體護理流程：（1）用長棉簽蘸取0.9%氯化鈉溶液清洗傷口分泌物；（2）5層無菌紗布裁剪成契合頸部傷口的形狀，蘸取康復新液覆蓋傷口，濕敷20min；（3）用無菌注射器不斷抽取康復新液滴在紗布上，保持濕潤；（4）外噴康合素（外用重組人表皮生長因子）；（5）用納米銀凝膠敷料覆蓋皮膚損傷處；（6）裁剪無菌治療巾并覆蓋在納米銀凝膠敷料外固定。本例患者予抗炎、抗菌的納米銀凝膠敷料護理，1次/3d[3]。納米銀離子凝膠敷料具有較強的吸收滲液能力，為創(chuàng)面提供濕性愈合環(huán)境，促進創(chuàng)面上皮組織的愈合，抑制細菌生長，有利于創(chuàng)面組織細胞的分裂、增殖，使創(chuàng)面組織再生、修復和重建，適用于各種難愈合創(chuàng)面局部感染的預防于治療[4]。本例患者經(jīng)多次皮膚護理及用藥治療后，皮膚損傷程度明顯改善，無感染發(fā)生。

2.2.2 全身散在紅色斑疹護理 護理人員換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，動作要輕柔。換藥前，先用0.9%氯化鈉溶液濕潤創(chuàng)面，以減輕疼痛，特別是部分因摩擦破潰的潰瘍面。急性期予皮膚護理3次/d，此后根據(jù)創(chuàng)面恢復情況逐漸減少護理次數(shù)。護理時觀察瘡面感染、滲液情況，觀察顏色是否紅潤、有無氣味，使用20ml注射器抽取無菌0.9%氯化鈉溶液緩慢沖洗創(chuàng)面，用長棉簽清除壞死物，待干后予艾洛松軟膏外涂。未破潰皮疹區(qū)予爐甘石洗劑+地塞米松外涂，4次/d。5d后原有水皰基本干燥結(jié)痂，斑疹逐漸消退，皮膚護理減至2次/d，未發(fā)生感染及新生水皰。

2.2.3 唇周皮膚護理 患者唇部有厚黑的血痂，護理人員將0.9%氯化鈉溶液浸潤過的無菌紗布裁剪成合適大小并濕敷患者唇部約15min，期間用注射器不斷抽取0.9%氯化鈉溶液濕潤紗布，待血痂軟化浮起后，用無菌長棉簽輕輕擦去浮起的血痂，予外涂金霉素眼膏消炎、減輕疼痛腫脹[5]，3 次/d。

2.3 口腔護理 責任護士每日早、中、晚3次評估患者咽部紅腫，黏膜潰瘍、張口困難程度，準確評估口腔黏膜炎分度，隨時記錄口腔黏膜創(chuàng)面的顏色、吞咽情況以及門齒間距離?？谇蛔o理3～4次/d，具體護理流程：（1）予冰0.9%氯化鈉溶液20ml+巨和粒1.5mg氧氣霧化，增加口腔黏膜組織含氧量[6]，濕潤口腔；（2）予利多卡因5mg+0.9%氯化鈉溶液100ml含漱止痛，30ml/次；（3）長棉簽蘸取0.9%氯化鈉溶液，徹底清除口腔內(nèi)膿性分泌物；（4）5%碳酸氫鈉1∶1稀釋液30ml含漱15min，以預防真菌感染；（5）外噴康合素（外用重組人表皮生長因子），以加快潰瘍愈合。

2.4 心理護理 多形性紅斑和放射治療導致的口腔黏膜損害，往往會影響患者說話、進食、吞咽，而顏面部及頸部皮膚損害也會使患者擔心預后瘢痕而影響社交，使其產(chǎn)生焦慮、緊張、排斥的心理[7]。責任護士與患者經(jīng)常溝通，鼓勵其通過手機打字的方式向護理人員表達心理感受。護理人員向患者進行皮膚知識宣教，聯(lián)系并說服家屬陪伴患者至治療結(jié)束。本例患者能及時表達訴求，在家屬陪伴下表示有信心和毅力積極配合治療。

2.5 出院指導 出院時，囑患者放療區(qū)皮膚1個月內(nèi)避免化學物品（如香皂等）的刺激，避免使用過冷或過熱的水沖洗；避免陽光直射，出門使用遮陽傘；穿著寬松、透氣的純棉衣物。保證營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素的食物。

3 討論

對確診為多形性紅斑伴Ⅲ級放射性皮膚損傷、口腔黏膜炎的患者，及時給予針對性的治療和護理是疾病治愈的關(guān)鍵。傷口敷料要遵循有良好的黏附性、無明顯刺激及不良反應的材料、能提供濕性愈合環(huán)境的原則。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，加強皮膚、黏膜的局部護理。密切觀察病情，及時更改護理措施，優(yōu)選護理問題。同時做好出院指導，取得患者及家屬的積極配合治療。