周歡歡 朱云霞 方偉虹 陳锃麗

放射性皮膚損傷、放射性口腔黏膜炎是頭頸惡性腫瘤放射治療中常見(jiàn)的急性并發(fā)癥[1]。隨著放射劑量的增加，照射野皮損傷膚、口腔黏膜炎逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致放療暫停或中斷而影響治療效果。多形性紅斑是在感染與變態(tài)反應(yīng)基礎(chǔ)上發(fā)生的一種自限性、急性發(fā)作的皮膚黏膜疾病，它發(fā)展較快，可同時(shí)在黏膜和皮膚發(fā)生；病變形態(tài)多樣、病程長(zhǎng)短不一，而發(fā)病機(jī)制尚未明確[2]。2017年5月本院頭頸放療科收治了1例頰癌復(fù)發(fā)患者，放療期并發(fā)多形性紅斑、Ⅲ級(jí)放射性皮膚損傷、Ⅱ級(jí)放射性口腔腔黏膜炎，給臨床護(hù)理帶來(lái)了很多困難：（1）頸部皮膚損傷為多形性紅斑和放射治療共同導(dǎo)致，護(hù)理復(fù)雜；（2）頸部皮膚損傷面積大且頸部活動(dòng)度高，敷料固定難；（3）患者經(jīng)常觸摸敷料，傷口易感染；（4）患者張口困難，口腔護(hù)理難度大。針對(duì)以上困難，筆者給予積極護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院，最近一次隨訪(fǎng)患者皮膚愈合良好，無(wú)斑痕組織，無(wú)復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，女性，50歲。2017年5月27日因“左頰部惡性腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)后輔助放療”入院，病理類(lèi)型：（左頰齦溝、左側(cè)牙齦及口咽）黏膜高－中分化鱗狀細(xì)胞癌。入院時(shí)查體：手術(shù)瘢痕愈合佳，上下門(mén)齒間距約2.5cm，全身皮膚完整，BMI 23.6kg/m2。完善各項(xiàng)檢查后，計(jì)劃局部行適形放療6 000cGy/30F。放療4 400cGy/22F時(shí)，患者體溫39.4℃，咽部輕度充血，口腔黏膜散在白斑及小潰瘍，咽拭子培養(yǎng)：白色假絲酵母（++++），放療區(qū)皮膚有明顯紅斑伴瘙癢感。放射性口腔黏膜炎Ⅱ級(jí)，皮膚反應(yīng)Ⅱ級(jí)。醫(yī)囑予抗炎、抗真菌治療。放療5 000cGy/25F時(shí)，患者體溫38.5℃，兩側(cè)嘴角皸裂破潰，咽部充血、水腫，疼痛，疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分3分，頰部及舌上散在潰瘍，上下門(mén)齒間距＜1cm，張口困難。唇部有厚重的血痂。照射野皮膚融合性濕性脫皮伴水腫，表面淡黃色滲液，面積17cm×45cm。面部及頸部、胸部見(jiàn)大片紅斑、表面腫脹破潰、有較多淡黃色分泌物，全身皮膚廣泛分布水皰，直徑0.2～0.5cm，累及黏膜?；颊連MI 21.9kg/m2，放射性口腔腔黏膜炎Ⅱ級(jí)，皮膚反應(yīng)Ⅲ級(jí)。醫(yī)囑暫停放療，請(qǐng)外院皮膚科會(huì)診，診斷為多形性紅斑、放射性皮炎。放療區(qū)皮膚損傷處，采用納米銀凝膠敷料包扎。在抗生素控制感染、保證補(bǔ)液量及熱量、大劑量丙種球蛋白治療的基礎(chǔ)上給予激素療法，同時(shí)加強(qiáng)皮膚、口腔、唇部的護(hù)理，積極預(yù)防繼發(fā)感染。5d后，患者體溫恢復(fù)正常，全身皮疹消退，結(jié)痂，稍有癢感。15d后，咽部輕度充血，頰部及舌上散在潰瘍緩解，門(mén)齒距約2cm，唇部血痂脫落，放療區(qū)皮膚有片狀破損，放射性口腔黏膜炎Ⅰ級(jí)，皮膚反應(yīng)Ⅱ級(jí)，遵醫(yī)囑出院。出院后1周隨訪(fǎng)，患者口腔內(nèi)有疼痛感，NRS評(píng)分1分；照射野皮膚色素沉著，放射性口腔黏膜炎Ⅰ級(jí)，皮膚反應(yīng)Ⅰ級(jí)。4周后返院復(fù)查，照射野皮膚色素沉著，放射性口腔黏膜炎0級(jí)，NRS評(píng)分0分，皮膚反應(yīng)Ⅰ級(jí)。最近一次隨訪(fǎng)，患者痊愈，無(wú)瘢痕生成，且無(wú)復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理過(guò)程

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 采取保護(hù)性隔離，每日開(kāi)窗通風(fēng)，紫外線(xiàn)消毒病室，控制病房溫度、濕度適宜。保持床單清潔，及時(shí)更換污染的床單被套。修剪患者指甲，囑患者睡覺(jué)時(shí)戴手套，避免搔抓皮膚而引起感染。

2.2 皮膚損傷護(hù)理

2.2.1 多形性紅斑伴Ⅲ級(jí)放射性皮膚損傷的護(hù)理 多形性紅斑皮疹與放射性皮膚損傷反應(yīng)融合成面積為17cm×45cm的照射野皮膚損傷，責(zé)任護(hù)士換藥時(shí)評(píng)估并記錄照射野受損皮膚的程度、范圍，記錄創(chuàng)面、滲出液顏色、氣味及水腫情況。具體護(hù)理流程：（1）用長(zhǎng)棉簽蘸取0.9%氯化鈉溶液清洗傷口分泌物；（2）5層無(wú)菌紗布裁剪成契合頸部傷口的形狀，蘸取康復(fù)新液覆蓋傷口，濕敷20min；（3）用無(wú)菌注射器不斷抽取康復(fù)新液滴在紗布上，保持濕潤(rùn)；（4）外噴康合素（外用重組人表皮生長(zhǎng)因子）；（5）用納米銀凝膠敷料覆蓋皮膚損傷處；（6）裁剪無(wú)菌治療巾并覆蓋在納米銀凝膠敷料外固定。本例患者予抗炎、抗菌的納米銀凝膠敷料護(hù)理，1次/3d[3]。納米銀離子凝膠敷料具有較強(qiáng)的吸收滲液能力，為創(chuàng)面提供濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面上皮組織的愈合，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有利于創(chuàng)面組織細(xì)胞的分裂、增殖，使創(chuàng)面組織再生、修復(fù)和重建，適用于各種難愈合創(chuàng)面局部感染的預(yù)防于治療[4]。本例患者經(jīng)多次皮膚護(hù)理及用藥治療后，皮膚損傷程度明顯改善，無(wú)感染發(fā)生。

2.2.2 全身散在紅色斑疹護(hù)理 護(hù)理人員換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，動(dòng)作要輕柔。換藥前，先用0.9%氯化鈉溶液濕潤(rùn)創(chuàng)面，以減輕疼痛，特別是部分因摩擦破潰的潰瘍面。急性期予皮膚護(hù)理3次/d，此后根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況逐漸減少護(hù)理次數(shù)。護(hù)理時(shí)觀察瘡面感染、滲液情況，觀察顏色是否紅潤(rùn)、有無(wú)氣味，使用20ml注射器抽取無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液緩慢沖洗創(chuàng)面，用長(zhǎng)棉簽清除壞死物，待干后予艾洛松軟膏外涂。未破潰皮疹區(qū)予爐甘石洗劑+地塞米松外涂，4次/d。5d后原有水皰基本干燥結(jié)痂，斑疹逐漸消退，皮膚護(hù)理減至2次/d，未發(fā)生感染及新生水皰。

2.2.3 唇周皮膚護(hù)理 患者唇部有厚黑的血痂，護(hù)理人員將0.9%氯化鈉溶液浸潤(rùn)過(guò)的無(wú)菌紗布裁剪成合適大小并濕敷患者唇部約15min，期間用注射器不斷抽取0.9%氯化鈉溶液濕潤(rùn)紗布，待血痂軟化浮起后，用無(wú)菌長(zhǎng)棉簽輕輕擦去浮起的血痂，予外涂金霉素眼膏消炎、減輕疼痛腫脹[5]，3 次/d。

2.3 口腔護(hù)理 責(zé)任護(hù)士每日早、中、晚3次評(píng)估患者咽部紅腫，黏膜潰瘍、張口困難程度，準(zhǔn)確評(píng)估口腔黏膜炎分度，隨時(shí)記錄口腔黏膜創(chuàng)面的顏色、吞咽情況以及門(mén)齒間距離?？谇蛔o(hù)理3～4次/d，具體護(hù)理流程：（1）予冰0.9%氯化鈉溶液20ml+巨和粒1.5mg氧氣霧化，增加口腔黏膜組織含氧量[6]，濕潤(rùn)口腔；（2）予利多卡因5mg+0.9%氯化鈉溶液100ml含漱止痛，30ml/次；（3）長(zhǎng)棉簽蘸取0.9%氯化鈉溶液，徹底清除口腔內(nèi)膿性分泌物；（4）5%碳酸氫鈉1∶1稀釋液30ml含漱15min，以預(yù)防真菌感染；（5）外噴康合素（外用重組人表皮生長(zhǎng)因子），以加快潰瘍愈合。

2.4 心理護(hù)理 多形性紅斑和放射治療導(dǎo)致的口腔黏膜損害，往往會(huì)影響患者說(shuō)話(huà)、進(jìn)食、吞咽，而顏面部及頸部皮膚損害也會(huì)使患者擔(dān)心預(yù)后瘢痕而影響社交，使其產(chǎn)生焦慮、緊張、排斥的心理[7]。責(zé)任護(hù)士與患者經(jīng)常溝通，鼓勵(lì)其通過(guò)手機(jī)打字的方式向護(hù)理人員表達(dá)心理感受。護(hù)理人員向患者進(jìn)行皮膚知識(shí)宣教，聯(lián)系并說(shuō)服家屬陪伴患者至治療結(jié)束。本例患者能及時(shí)表達(dá)訴求，在家屬陪伴下表示有信心和毅力積極配合治療。

2.5 出院指導(dǎo) 出院時(shí)，囑患者放療區(qū)皮膚1個(gè)月內(nèi)避免化學(xué)物品（如香皂等）的刺激，避免使用過(guò)冷或過(guò)熱的水沖洗；避免陽(yáng)光直射，出門(mén)使用遮陽(yáng)傘；穿著寬松、透氣的純棉衣物。保證營(yíng)養(yǎng)攝入，進(jìn)食高蛋白、高維生素的食物。

3 討論

對(duì)確診為多形性紅斑伴Ⅲ級(jí)放射性皮膚損傷、口腔黏膜炎的患者，及時(shí)給予針對(duì)性的治療和護(hù)理是疾病治愈的關(guān)鍵。傷口敷料要遵循有良好的黏附性、無(wú)明顯刺激及不良反應(yīng)的材料、能提供濕性愈合環(huán)境的原則。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)皮膚、黏膜的局部護(hù)理。密切觀察病情，及時(shí)更改護(hù)理措施，優(yōu)選護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)做好出院指導(dǎo)，取得患者及家屬的積極配合治療。