董海玲 劉 芳 湯自潔 龐曉文

銀屑病皮損面積廣泛，皮膚屏障功能遭到破壞，出現(xiàn)菌血癥并不少見(jiàn)，筆者對(duì)我院收治的15例重癥銀屑病并發(fā)菌血癥患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例重癥銀屑病并發(fā)菌血癥患者均為我院皮膚科2012-2017年住院患者，其中男14例，女1例，年齡14～66歲，平均41.5歲。9例為紅皮病型銀屑病；5例為紅皮病型銀屑病合并膿皰型銀屑?。?例為紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病并發(fā)患者。銀屑病病史7個(gè)月到30年，紅皮病病程2周至3年；全身泛發(fā)膿皰10天至2個(gè)月；關(guān)節(jié)炎病史5個(gè)月；入院前高熱病程5天至3個(gè)月；4例有家族史。

1.2 既往治療 明確連續(xù)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者8例(1個(gè)月至2年)；明確應(yīng)用免疫抑制治療者4例；曾口服阿維A膠囊治療者7例；15例患者均曾反復(fù)口服多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥類(lèi)制劑，其中網(wǎng)絡(luò)購(gòu)藥3例，藥物成份不明；2例反復(fù)多年自行口服多種非甾體類(lèi)抗炎藥治療。

1.3 病情加重誘因 不規(guī)則系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，突然停用導(dǎo)致皮損泛發(fā)全身者6例；口服治療其他疾病藥物導(dǎo)致銀屑病由尋常型發(fā)展為泛發(fā)膿皰型者2例(其中米諾環(huán)素1例、美托洛爾1例)；口服不明成份中藥類(lèi)藥物導(dǎo)致皮損逐漸加重者5例；勞累后上呼吸道感染誘發(fā)皮損迅速加重者2例。

1.4 臨床表現(xiàn) 15例患者均全身彌漫潮紅伴大片鱗屑，皮損面積均大于體表面積95%，伴不同程度瘙癢，5例頭皮、面部、軀干、四肢泛發(fā)約米粒至黃豆大膿皰，部分互相融合成膿湖，伴明顯疼痛；1例左手第二指近端關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)、右足第二趾關(guān)節(jié)明顯紅腫壓痛。15例指趾甲不同程度頂針樣凹點(diǎn)、粗糙不平、甲板增厚、渾濁等改變。均反復(fù)高熱，達(dá)體溫40℃以上者11例，伴不同程度畏寒、寒顫、乏力、頭痛、心慌等系統(tǒng)癥狀，高熱伴胸悶者4例。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 15例患者血常規(guī)白細(xì)胞出現(xiàn)異常增高(10.3～21.9)×G/L，同時(shí)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比均明顯增高；3例紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(2.6～2.7)×T/L及血紅蛋白(81～84 g/L)均偏低；10例總蛋白偏低(29.1～55.5 g/L),同時(shí)白蛋白偏低(19.3～33.1 g/L)；6例谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高(56～84 U/L)；血沉均異常(24～140 mm/h)；C-反應(yīng)蛋白均異常(13～287 mg/L)；降鈣素原均異常(0.11～2.38 ng/mL)。9例血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌陽(yáng)性(其中2例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)；4例為表皮葡萄球菌陽(yáng)性(均為耐甲氧西林表皮葡萄球菌)；1例為人葡萄球菌陽(yáng)性、1例沃氏葡萄球菌陽(yáng)性。均對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、莫西沙星等藥物敏感。

2 治療及結(jié)果

15例重癥銀屑病患者均給予口服阿維A控制皮損，同時(shí)依據(jù)病情選用靜滴復(fù)方甘草酸苷注射液、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液等，高熱時(shí)多次抽取血培養(yǎng)，待血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)明確診斷菌血癥后及時(shí)給予抗生素控制，其中13例靜滴萬(wàn)古霉素，1例靜滴替考拉寧，1例靜滴莫西沙星注射液，療程為7～10天，菌血癥均得到良好控制，皮損同時(shí)明顯減輕。1例紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病同時(shí)并發(fā)患者，菌血癥治愈后加用環(huán)孢菌素控制關(guān)節(jié)、皮損癥狀，并逐漸停用阿維A膠囊，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，皮損亦繼續(xù)減輕。15例重癥銀屑病患者高熱時(shí)均臨時(shí)給予解熱鎮(zhèn)痛藥物退熱，其中13例均逐漸恢復(fù)正常體溫，有2例患者體溫超過(guò)39.5℃，皮損亦迅速加重，且頭痛、胸悶等癥狀亦較明顯，臨時(shí)給予靜滴地塞米松注射液5 mg(住院期間不超過(guò)3次),患者體溫逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，易反復(fù)發(fā)作，本資料中3例患者甚至選擇了網(wǎng)絡(luò)購(gòu)藥，藥物成份不明，不正規(guī)治療常導(dǎo)致尋常型銀屑病加重發(fā)展為重癥銀屑病。李霞等[1]對(duì)200例銀屑病患者進(jìn)行了面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)有50例(25%)患者存在不規(guī)范求醫(yī)行為，同時(shí)發(fā)現(xiàn)分別有22.5%和9.0%的患者有抑郁和焦慮癥狀，患者PASI評(píng)分越高，越容易出現(xiàn)不規(guī)范求醫(yī)行為。因此，在對(duì)銀屑病患者進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，應(yīng)給予心理教育、疾病知識(shí)教育、治療用藥及依從性教育、飲食指導(dǎo)及家庭健康教育等健康教育指導(dǎo)[2]。

本資料15例患者全身均彌漫潮紅斑、大片鱗屑，反復(fù)高熱，部分患者同時(shí)伴有全身多發(fā)膿皰，其中1例伴多關(guān)節(jié)腫痛，依據(jù)皮損特征，均給予口服阿維A膠囊為主要控制皮損藥物，待靜脈血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，給予敏感抗生素控制菌血癥，15例患者紅斑、鱗屑面積均逐漸縮小，膿皰亦逐漸消退。其中1例關(guān)節(jié)受損患者待菌血癥治愈及皮損明顯減輕后，關(guān)節(jié)腫痛癥狀仍較明顯，加用環(huán)孢素治療，并逐漸停用阿維A膠囊，患者皮損及關(guān)節(jié)癥狀繼續(xù)減輕。阿維A治療銀屑病機(jī)制有一定的獨(dú)特性，涉及到免疫反應(yīng)、血管生成、炎癥過(guò)程及細(xì)胞增生等銀屑病發(fā)病的多個(gè)環(huán)節(jié)，且無(wú)細(xì)胞毒性及免疫抑制作用[3],是治療銀屑病的重要系統(tǒng)治療藥物之一，對(duì)皮損控制較好，但對(duì)關(guān)節(jié)腫痛基本無(wú)效。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)未合并菌血癥的伴有高熱癥狀的重癥銀屑病患者，給予阿維A膠囊等常規(guī)治療后患者高熱癥狀緩解較快，故建議對(duì)于反復(fù)高熱患者應(yīng)多次抽取血培養(yǎng)，盡早明確是否合并菌血癥。

本文中有2例患者分別服用米諾環(huán)素、美托洛爾后銀屑病明顯加重。關(guān)于藥物誘發(fā)和加重銀屑病的臨床和組織學(xué)的數(shù)據(jù)分析，有助于研究銀屑病的病因和發(fā)病機(jī)制，對(duì)易感個(gè)體的預(yù)防有重要意義[4]。

本組資料血培養(yǎng)均為革蘭氏陽(yáng)性球菌，以金黃色葡萄球菌為主，其中兩例為MRSA。致病菌的耐藥性近年來(lái)呈顯著增加趨勢(shì)，抗生素濫用使病菌的耐藥性增強(qiáng)。加強(qiáng)抗菌藥物的管理與監(jiān)測(cè)是合理使用抗菌藥物必不可少的措施，而抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心，多學(xué)科協(xié)作實(shí)施抗菌藥物管理項(xiàng)目[5]，有助于減少抗菌藥物過(guò)度使用，延緩細(xì)菌耐藥上升的趨勢(shì)。

目前，中重度銀屑病患者維持治療的常用治療方法包括傳統(tǒng)藥物如甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A、光療，但目前的觀點(diǎn)認(rèn)為傳統(tǒng)治療長(zhǎng)期使用的安全性有待考察，生物制劑由于其靶向作用，毒性較小，成為近來(lái)維持治療的新選擇[6]。

[1] 李霞，羅丹，邱陽(yáng)陽(yáng)，等. 綜合醫(yī)院銀屑病患者的求醫(yī)行為特征分析[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(bào),2016,41(60):612-617.

[2] 楊偉琴，黃林婷，魯智勇，等. 銀屑病患者健康教育研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2016,32(11):695-597.

[3] Carretero G, Ribera M, Belinchón I, et al. Guidelines for the use of aeitretin in psoriasis. Psoriasis group of the spanish academy of dermatology and venereology[J]. Actas Dermosifiliogr,2013,104(7):598-616.

[4] 刁玉華,李冰,王剛.誘發(fā)和加重銀屑病的藥物研究進(jìn)展[J].國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志,2016,42(7):211-219.

[5] Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the infectious diseases society of America and the society for health care epidemiology of America[J]. Clin Infect Dis,2016,62(10):51-77.

[6] 楊瑩,陳敏,崔盤(pán)根.中重度銀屑病的維持治療[J].中華皮膚科雜志，2014,47(9):682-684.