唐睿瑞

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)一般出現(xiàn)在下肢，多數(shù)患者沒有自覺癥狀，但是一旦形成DVT，可能發(fā)展為肺栓塞，也可能引起患肢的水腫、小腿色素沉著、靜脈性潰瘍和肢體殘疾等，對患者的生活質量及生命安全造成威脅[1]。尤其是老年人，靜脈血管功能差，內科合并癥多，是DVT是高危人群[2]。通過本次收集資料，骨科患者中股骨骨折的多數(shù)為中青年人，DVT的防治易被忽視，但是股骨干骨折的患者多數(shù)為暴力創(chuàng)傷所致，易引起后方血管破裂，發(fā)生DVT概率較高。本次筆者通過對我院創(chuàng)傷骨科收治的98例股骨骨折患者的臨床資料進行研究，尋找影響患者形成DVT的高危因素，為臨床預防提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院創(chuàng)傷骨科2015年4月至2016年4月收治的98例股骨骨折患者為研究對象，其中男60例，女38例，年齡20～60歲。納入標準：①第一次發(fā)生股骨干骨折的患者。②骨折至手術時間不超過2周的新鮮骨折。③采用股骨髓內釘、鈦合金接骨板等內固定手術治療。排除標準：①骨折前即有下肢靜脈血栓的患者。②可疑病理性骨折。③有其他血液疾病的患者。分組依據(jù)為患者術后是否新形成DVT為指標，參照由中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組發(fā)布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》[3]為診斷標準，具體內容如下：①患者在骨折后下肢軟組織腫脹程度加重，部分患者可能伴有劇烈疼痛。②D-二聚體水平明顯升高，＞500 μg/L。③凝血檢查結果顯示患者的血液纖維蛋白原持續(xù)上升，處于高凝狀態(tài)。④下肢靜脈超聲檢查結果顯示血管內有低回聲或不均勻回聲陰影，血管壁不能被探頭壓扁。⑤下肢靜脈造影檢查示靜脈管腔內充盈缺損。因第5項檢查為有創(chuàng)檢查，因此，符合前4項標準的患者才通過第5項檢查進行確診[4]。根據(jù)靜脈造影診斷結果確定患者是否發(fā)生DVT，將患者分成兩組，對照組為非血栓形成的80例患者，研究組為有血栓形成的18例患者。對照組患者年齡20～58歲，平均年齡(34.5±1.8)歲；骨折原因：意外摔傷30例，車禍傷42例；手術時間85～145 min，平均110 min。研究組患者年齡21～60歲，平均年齡(35.2±2.1)歲；骨折原因：意外摔傷12例，車禍傷14例；手術時間110～190 min，平均150 min。

1.2 方法

1.2.1 DVT的預防護理 ①加強健康宣教。下肢靜脈血栓的形成多數(shù)情況下患者及家屬認識不足，缺乏重視。加強有效的宣教，使患者及家屬認識到血栓的危險性，并使患者及家屬了解股骨骨折術后易發(fā)生DVT的原因，為后續(xù)的護理工作開展打下基礎。②關注高危人群。對于有原發(fā)高血壓、糖尿病的患者，既往發(fā)生過靜脈血栓的患者，骨折情況復雜，存在血管神經損傷的患者為高危人群，在日常護理工作中要尤為重視。輸液時盡量避免下肢輸液，減少血管壁的損傷，盡量避免血管刺激性藥物[5]。③體位護理。術后經常督促鼓勵患者改變體位，減少同一部位的受壓時間，有利于下肢的血液循環(huán)，促進靜脈回流，是最簡單有效的預防措施。④飲食護理。誘發(fā)DVT形成的重要原因之一就是血液黏稠度增加，因此，飲食護理在DVT的預防中有著重要的作用。指導患者食用低鹽、低脂、低膽固醇飲食，有利于減輕組織水腫，降低血液黏稠度，改善血管通透性[6]。同時鼓勵患者多飲水，保證水分的供給，既可以預防患者出現(xiàn)大便干結，又可以降低血液濃度。多食蔬菜水果，防止因便秘引起患者腹壓增高，對下肢靜脈回流產生影響。注意交代患者要禁煙禁酒，減少香煙中尼古丁對靜脈血管的刺激。⑤功能鍛煉。術后早期就開始進行患肢的功能鍛煉，不僅可以促進恢復，也可以極大的減少下肢靜脈血栓形成的概率。護士可根據(jù)患者的具體情況，通過與醫(yī)生溝通，學習資料等方式，針對性的指導患者進行功能鍛煉，通過肌肉的收縮訓練等方式，加強肌肉泵的作用，改善局部組織內環(huán)境，促進靜脈回流，提高內源性纖維蛋白溶解的活性。鍛煉方法主要是關節(jié)肌肉的主動活動，被動鍛煉，進行肌肉按摩，使用彈力繃帶等。

1.2.2 DVT患者的護理 ①確定患者血栓形成后，首先要預防栓子的脫落。囑患者絕對臥床1～2周，不要隨意搬動患者，各項檢查最好聯(lián)系技術人員到科室床邊檢查。注意患者的大便情況，囑患者多飲水，多食蔬菜水果，保持兩便通暢，大便干結難以解出時，不要用力，遵醫(yī)囑給予開塞露或緩瀉藥物。肢體酸痛時，不要進行按摩或劇烈活動，防止栓子脫落，可以輕輕托起患者變換體位，足部輕微活動。囑患者不要進行深呼吸及有效咳嗽鍛煉，盡可能避免增加腹壓的因素[7]。②臨床觀察。對患者使用低分子右旋糖酐、低分子肝素或阿司匹林等抗凝藥物進行治療時，護理人員要多注意患者是否出現(xiàn)紫癜、皮膚黏膜出血點及咳血等情況。進行血凝常規(guī)檢測。本次研究對象中有2例在用藥8 d后皮膚黏膜出現(xiàn)出血點，報告醫(yī)生后及時停藥，未有其他不良反應出現(xiàn)。③避免血栓再次形成。在DVT未治療結束前，必須在醫(yī)生指導下適當活動，促進循環(huán)，預防新血栓形成。嚴密觀察，定時復查，了解患者血栓溶解情況。DVT治愈后，為避免再次形成，盡量避免在患肢穿刺或輸注刺激性藥物。抬高患肢，促進靜脈回流，積極進行鍛煉，減少臥床時間，保持大便通暢等[8]。

1.3 觀察指標 收集兩組患者的基本信息，骨折分型，D-二聚體水平，內科合并癥(高血壓、糖尿病等)，手術的麻醉方式，手術方式，手術時間，血管神經是否損傷等資料。并對患者血栓治療效果進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對相關數(shù)據(jù)進行分析，將患者是否發(fā)生深靜脈血栓作為因變量，其他因素作為自變量，先進行單因素卡方檢驗，根據(jù)檢驗結果中P值差異選出有影響的因素，再通過多因素非條件Logistic回歸分析確定影響股骨骨折患者發(fā)生深靜脈血栓的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線水平數(shù)據(jù)比較(表1) 本次參與研究的所有患者術后均進行雙下肢血管彩超檢查，高度可疑患者采用下肢靜脈造影進行確診，結果顯示98例患者中，18例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，占18.4%。其中中央型血栓患者(股、髂靜脈血栓)4例，靜脈遠端周圍形血栓12例，混合型2例；血栓發(fā)生于左下肢10例，右下肢8例。研究組和對照組患者比較結果顯示復雜骨折，合并有血管神經損傷，D-二聚體水平升高，手術時間長，有原發(fā)內科合并癥等因素發(fā)生下肢深靜脈血栓的占比較高，是患者發(fā)生DVT的相關危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，患者的性別比例，麻醉方式，手術方式等因素差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 DVT形成的多因素非條件Logistic回歸分析(表2) 對患者DVT產生影響的相關可能因素納入Logistic回歸分析，結果顯示復雜骨折，合并有血管神經損傷，D-二聚體水平高，是影響股骨骨折患者深靜脈血栓形成風險增高的獨立危險因素。

表1 兩組患者基線水平數(shù)據(jù)比較

表2 DVT形成的多因素非條件Logistic回歸分析

2.3 DVT患者的治療結果 12例血栓患者經治療5～7 d，6例治療8～15 d后癥狀明顯好轉，經血管彩超檢查顯示血栓消失，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

股骨骨折患者受傷后活動減少，下肢靜脈血液淤積，血流速度減慢，若并發(fā)血管神經損傷的情況極易發(fā)生DVT[9]。栓子一旦脫落有造成患者肺栓塞致死的可能，預防血栓的形成已經在高齡患者中得到較高的重視，但是骨科以中青年患者為主，血栓的防治在工作中易被忽視。

通過本次研究98例患者中，血栓形成18例，發(fā)生率為18.4%。有部分報道顯示[10-11]，高齡、有內科合并癥、臥床時間長、創(chuàng)傷嚴重等因素是引起患者發(fā)生DVT的高危因素，但是股骨骨折患者中青壯年較多，在眾多相關因素中，哪些是更重要的因素需要我們更深入研究。本次筆者通過多因素非條件Logistic回歸分析來確定股骨骨折患者的DVT高危因素，對于骨折部位下1/3骨折時，骨折遠端后移容易刺傷后方血管，特別是多段骨折，患者受到的創(chuàng)傷較重，靜脈回流不暢，組織腫脹明顯，血液檢查處于高凝狀態(tài)，形成DVT的可能性增高。內科合并癥多為高血壓或糖尿病，易引起患者的血管繼發(fā)性改變，引起血栓形成。手術時間長，說明手術的難度較大，手術對患者的組織造成二次損傷，易加重患肢的水腫。D-二聚體水平超過500 μg/L時，注意觀察患者的血管超聲檢查結果，但是超聲檢查有一定的失誤率，因此高度可疑患者采用血管造影檢查進行確診。通過對本次98例患者臨床資料分析，股骨下1/3骨折共28例，多數(shù)患者只有輕微移位，明顯向后移位可能造成血管損傷的有3例，與多段骨折等類型復雜的骨折患者相比，病情程度較輕；內科合并癥患者有11例，且均不嚴重，與老年患者相比較，其危險度較低；手術時間長多是由于骨折情況復雜，手術難度大引起，因此，復雜骨折，合并有血管神經損傷，D-二聚體水平升高，手術時間長，有原發(fā)內科合并癥等因素是患者發(fā)生DVT的相關危險因素；其中復雜骨折，合并有血管神經損傷，D-二聚體水平高，是影響股骨骨折患者深靜脈血栓形成風險增高的獨立危險因素。

對于已經形成血栓的患者，通過加強血栓患者的護理，并應用低分子肝素等抗凝藥物進行治療。12例血栓患者經治療5～7 d，6例治療8～15 d后癥狀明顯好轉，經血管彩超檢查顯示血栓消失，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對于復雜骨折或合并有血管神經損傷或D-二聚體水平較高的患者是發(fā)生深靜脈血栓的高危人群，術后正確的應用抗凝藥物和功能鍛煉有利于減少深靜脈血栓的發(fā)生。

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