龍麗珍+黃秋環(huán)+藍(lán)常貢

【關(guān)鍵詞】全身麻醉；胃腸道功能障礙

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.028

胃腸道功能障礙是全身麻醉患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，是全身炎癥反應(yīng)綜合征的早期表現(xiàn)，也是炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)器官。膿毒血癥及多器官功能障礙或衰竭（MODS）發(fā)生的中心器官往往是胃腸道。既往研究提示全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)生率高達(dá)43.1%，而且合并胃腸道功能障礙的全麻患者術(shù)后MODS的發(fā)生率及病死率也非常高[1～4]。目前預(yù)防和治療胃腸道功能障礙大部分偏重于臨床藥物治療，而輕于護(hù)理預(yù)防和治療。對(duì)此，如何防治全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙是臨床及護(hù)理面臨的重要研究課題?，F(xiàn)對(duì)有關(guān)胃腸道功能障礙的研究作一綜述。

1胃腸道功能障礙研究現(xiàn)狀

根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，目前對(duì)胃腸道功能障礙的定義和標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為胃腸道功能障礙是指腹部脹痛和耐受食物5天以上[5]，或是胃腸道消化吸收功能降低，不能滿足食物的消化吸收[6～7]。而Williams等[8]則認(rèn)為胃腸道功能障礙是指胃腸道功能吸收及消化功能低下，難以達(dá)到維持消化和吸收營(yíng)養(yǎng)的最低水平能力。以上這些觀點(diǎn)都有一定的道理，但大部分僅局限于消化和吸收兩方面內(nèi)容。國(guó)內(nèi)張遠(yuǎn)等人[9]提出胃腸道功能障礙首先是胃腸黏膜功能異常。趙鵬飛等[10]則指出腸道功能障礙是由多種病因引起的胃腸道黏膜受損，胃腸道功能不同程度障礙，最終導(dǎo)致胃腸道消化和吸收功能下降，從而誘發(fā)或加劇MODS。劉佳麗[11]則從蛋白分子水平入手，分析Cx43蛋白在胃腸功能障礙的重要調(diào)控作用，特別是在細(xì)胞縫隙連接通訊中發(fā)揮重要作用，針對(duì)Cx43的這種重要功能，可研發(fā)相應(yīng)促使ICC及平滑肌形態(tài)恢復(fù)的藥物，促進(jìn)胃腸Cx43蛋白表達(dá)，為研究胃腸動(dòng)力障礙提供新的理論基礎(chǔ)。Marshall則認(rèn)為腸道因結(jié)構(gòu)復(fù)雜而且成分多樣，難以統(tǒng)一、難以評(píng)分[12]。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）于1992年達(dá)成意見，有下列五個(gè)條件之一者即可認(rèn)為有胃腸道功能障礙：（1）應(yīng)激性潰瘍出血；（2）急性胃黏膜病變；（3）中毒性腸麻痹；（4）腹脹、腸蠕動(dòng)（腸鳴音）減弱；（5）少數(shù)患者出現(xiàn)無(wú)結(jié)石性膽囊炎或壞死性小腸結(jié)腸炎。因此，除了ACCP/SCCM的5項(xiàng)比較容易量化和對(duì)比外，國(guó)內(nèi)外對(duì)胃腸道功能障礙的參照標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，對(duì)比和研究存在量化困難。目前胃腸道功能障礙大部分從結(jié)構(gòu)和功能上研究較多，部分研究者從蛋白分子水平對(duì)全麻術(shù)后患者胃腸功道能障礙進(jìn)行部分有益的探索研究，但具體的發(fā)生機(jī)制仍不明確。

2胃腸道功能障礙研究臨床應(yīng)用

全麻患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能障礙在臨床上很常見，而且影響患者的治療效果和預(yù)后。多項(xiàng)研究表明全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙往往會(huì)加重患者病情，影響預(yù)后。2004年北京課題組聯(lián)合8家醫(yī)院對(duì)全麻術(shù)后413例MODS患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胃腸功能障礙發(fā)生率高達(dá)43.1%（178/413），而且在ICU的全麻術(shù)后合并有胃腸道功能障礙患者的病死率很高[4]，與住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)有明顯相關(guān)性。另一組課題對(duì)ICU 68例全麻術(shù)后的非胃腸道疾病患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，全麻術(shù)后如果使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間超過(guò)48 h，患者很容易發(fā)生胃腸道功能障礙，并且其發(fā)生與使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間有明顯相關(guān)性[13～14]。因此，胃腸道功能障礙對(duì)ICU患者的病情評(píng)估和預(yù)后有非常重要的作用。Annika Reintam等[15]則利用胃腸功能衰竭評(píng)分（the Gastrointestinal Failure score，GIF）對(duì)危重患者胃腸道功能障礙進(jìn)行評(píng)估，對(duì)進(jìn)入ICU的患者前三天GIF評(píng)分均值預(yù)測(cè)死亡的風(fēng)險(xiǎn)性有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。有研究學(xué)者對(duì)脊髓損傷[17～18]和腹腔膽囊[19～20]全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的干預(yù)和預(yù)防進(jìn)行研究表明：該類患者全麻術(shù)后存在胃腸道功能障礙的概率相當(dāng)高，防治胃腸道功能障礙要從臨床及護(hù)理等多方面進(jìn)行干預(yù)。另有研究認(rèn)為胃腸道功能障礙的相關(guān)影響因素有內(nèi)毒素、二胺氧化酶等[21～22]，特別是胃腸道惡性腫瘤全麻患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的影響因素更為復(fù)雜，不僅與腫瘤惡性程度有關(guān)，還與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及患者心理因素等相關(guān)[23]。黃常堅(jiān)等對(duì)神經(jīng)外科重癥患者胃腸功能的研究以及許文波等對(duì)窒息新生兒胃腸功能障礙的研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)改善全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙有一定效果[24～25]。中醫(yī)研究對(duì)全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙均有不同程度的改善，部分患者取得良好的效果[26～33]。以上研究表明全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙是常見的并發(fā)癥，如何評(píng)估全麻患者術(shù)后特別是危重患者胃腸道功能障礙的病情及預(yù)后有很重要的臨床意義。

3胃腸道功能障礙防治的困難

全麻患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能障礙不僅是較常見的并發(fā)癥，也是臨床預(yù)防和治療的難點(diǎn)。全麻患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能障礙的因素多種多樣，比如術(shù)后常規(guī)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療、使用鎮(zhèn)靜藥、長(zhǎng)期臥床所致活動(dòng)減少等；其臨床表現(xiàn)也多種多樣，主要有腹脹及便秘，相對(duì)應(yīng)的治療方法卻比較少，多潘立酮等胃腸動(dòng)力藥或灌腸通便等治療措施也僅是解決糞便的排出問(wèn)題，治標(biāo)不治本，仍未能從胃腸道功能障礙的源頭或機(jī)理進(jìn)行治療。另外，胃腸道中菌群失調(diào)、多種抗原及代謝產(chǎn)物過(guò)度積聚、細(xì)菌過(guò)度繁殖、內(nèi)毒素移位等也是胃腸道功能障礙加重，甚至誘發(fā)或加劇MODS發(fā)生的因素，從而使全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的預(yù)防和治療更加困難。2003年對(duì)一組ICU患者研究發(fā)現(xiàn)全麻患者術(shù)后使用有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短與胃腸道功能障礙存在明顯相關(guān)性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者住院時(shí)間越長(zhǎng)，胃腸道功能障礙有嚴(yán)重的傾向，而且患者出現(xiàn)便秘與病情嚴(yán)重明顯相關(guān)，而如果給予盡早干預(yù)護(hù)理，3日內(nèi)解除病人排便功能障礙則胃腸道功能障礙明顯下降，病死率也相應(yīng)降低[16]。因此，全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙早期干預(yù)非常重要。

目前，對(duì)全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙仍偏重于臨床治療而輕于護(hù)理治療，主要表現(xiàn)在對(duì)全麻患者術(shù)后常規(guī)大量使用藥物進(jìn)行臨床預(yù)防和治療，雖有一定效果，但也存在發(fā)生藥物副作用的風(fēng)險(xiǎn)，如長(zhǎng)期使用硫糖鋁可能加重便秘；長(zhǎng)期使用制酸劑可增加胃腸道定植物的繁殖，增加院內(nèi)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期使用抗生素容易導(dǎo)致二重感染等。因此，全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的防治仍面臨較大的困難。endprint

4展望

全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的研究及早期干預(yù)仍偏重于臨床研究為主，護(hù)理研究相對(duì)很少。目前，少量的護(hù)理研究認(rèn)為腹部按摩、直腸刺激、開塞露灌腸、手動(dòng)排便等護(hù)理措施對(duì)全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的預(yù)防有明顯的促進(jìn)作用。由此可見，胃腸道功能障礙仍是全麻患者術(shù)后康復(fù)研究的重要課題，到目前為止，尚無(wú)單獨(dú)的特效的醫(yī)療技術(shù)或單獨(dú)的藥物能獨(dú)立解決此類困難，而是需要多方面的綜合措施進(jìn)行干預(yù)。因此，除了進(jìn)一步研究全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機(jī)制外，有必要對(duì)全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙進(jìn)行護(hù)理方面的研究。

綜上所述，全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的研究方法多樣，結(jié)果不盡相同，但被證實(shí)對(duì)全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙有促進(jìn)作用的方法有：規(guī)律性腹部按摩、冷熱刺激直腸、開塞露灌腸、手挖排便等，但這些方法有效性的相關(guān)機(jī)制需進(jìn)一步研究和證實(shí)。

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（收稿日期：2017-07-08修回日期：2017-07-27）

（編輯：潘明志）-±s）endprint