廖秋

南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇沭陽 223600

對于受車禍、機(jī)器絞傷的患者而言，骨質(zhì)及肌腱會外露，大多會有軟組織缺損出現(xiàn)，對于該類患者，單一的皮膚移植治療效果并不理想，以往臨床上常以帶蒂皮瓣展開修復(fù)，如外踝上穿支的皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等，但對于前足、中足處軟組織的缺損，該類皮瓣難以實(shí)施修復(fù)[1]。近年來，軟組織缺損治療中游離皮瓣被廣泛應(yīng)用，為對下肢、足部軟組織缺損患者治療中的經(jīng)股前外側(cè)對皮瓣實(shí)施游離移植展開修復(fù)的臨床效果進(jìn)行進(jìn)一步的探討，該研究對2016年1月—2017年1月期間收治的21例患者用以上方法實(shí)施修復(fù)的過程與結(jié)果進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究納入的對象一共有21例，均為因下肢及足部軟組織出現(xiàn)缺損后進(jìn)入該院接受治療的患者，男12例（57.14%），女 9 例（42.86%），年齡 27～45 歲，均值（36.4±4.7）歲，缺損面積均值是（13.4±3.5）cm×（12.3±3.1）cm，5例單純肌腱外露，16例骨質(zhì)外露，17例由車禍傷所致，4例由機(jī)械傷所致。所選患者均明確下肢及足部有軟組織缺損存在，已將機(jī)體有嚴(yán)重疾病合并，對皮瓣游離移植術(shù)不能耐受者排除。

1.2 方法

對于合并骨質(zhì)的患者，先行骨質(zhì)內(nèi)固定術(shù)，并常規(guī)對創(chuàng)面細(xì)菌實(shí)施檢驗(yàn)，以VSD（負(fù)壓引流術(shù)）對創(chuàng)面實(shí)施覆蓋，將感染、壞死的組織清除干凈，1周對VSD敷料進(jìn)行1次更換。以超聲對雙側(cè)下肢展開檢查，行CT血管造影，對股前外側(cè)皮瓣穿支的位置實(shí)施定位，做好標(biāo)記。兩組手術(shù)者同時對下肢創(chuàng)面準(zhǔn)備、切取皮瓣的工作進(jìn)行開展，以生理鹽水、稀釋的碘伏對傷口實(shí)施反復(fù)的沖洗，將傷口周圍壞死組織切除干凈，對解剖區(qū)的血管實(shí)施清理，注重周圍神經(jīng)的保護(hù)，以50 U/L的肝素鹽水對血管管腔進(jìn)行反復(fù)的沖洗，直至未見絮狀物，對血管動脈血流的噴射情況進(jìn)行觀察，明確噴血消失后，再次對血管管腔進(jìn)行沖洗。將骼前上到髕骨外緣處的連線劃出，在連線中點(diǎn)周圍5 cm將圓形范圍劃出。以受區(qū)面積為依據(jù)，取大于2 cm左右的范圍，在內(nèi)側(cè)皮瓣的穿支處，順劃線將皮膚、皮下脂肪、闊筋膜切開，向外側(cè)翻出皮瓣，對穿支位置實(shí)施銳性的分離與探查。注重肌間穿支、肌皮穿支的保護(hù)，順穿支在肌肉中實(shí)施分離操作，直至旋股外側(cè)的動脈處。依據(jù)患者實(shí)情，對切取的范圍、血管蒂的長度進(jìn)行確定，對皮瓣血管實(shí)施分離，經(jīng)外側(cè)將皮膚、皮下脂肪、闊筋膜切開，實(shí)施分離，到穿支位置，對皮瓣穿支周圍的組織實(shí)施游離，完全離斷皮瓣，以肝素鹽水對動靜脈管腔實(shí)施沖洗，隨后對皮瓣進(jìn)行修整，將其固定在皮瓣受區(qū)，以8-0的Prolene線實(shí)施端端吻合，對皮瓣血運(yùn)進(jìn)行觀察，若良好，將皮瓣拉攏，對創(chuàng)面實(shí)施縫合。術(shù)后，對引流管進(jìn)行防治，以抗生素展開抗感染治療。

2 結(jié)果

該研究的21例患者，皮瓣切取面積是15 cm×15 cm～25 cm×15 cm，3例出現(xiàn)并發(fā)癥，占 14.29%（3/21），見表1。經(jīng)隨訪，皮瓣均成活，畸形、愈合障礙未出現(xiàn)，外觀良好，顏色與正常接近，下肢活動恢復(fù)到良好狀態(tài)中。

表1 21例患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況與處理

3 討論

股前外側(cè)的皮瓣屬于主要的供血動脈皮瓣之一，降支主要是旋股外側(cè)的動脈，上世紀(jì)的八十年代，有研究者[2]對股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)進(jìn)行了報(bào)道，并提出對此處皮瓣實(shí)施游離的設(shè)想。經(jīng)多年研究和實(shí)踐，股前外側(cè)皮瓣現(xiàn)階段已經(jīng)廣泛被應(yīng)用。此處皮瓣依據(jù)帶蒂情況，可分為游離的股前外側(cè)、帶蒂的股前外側(cè)皮瓣兩種，后一種一般被應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)附近、會陰處皮膚的修復(fù)中，前一種則在頭頸部、四肢軟組織缺損修復(fù)中被廣泛應(yīng)用。對于四肢，尤其是小腿、足部皮膚或軟組織缺損的修復(fù)，股前外側(cè)皮瓣有諸多優(yōu)勢。①此處皮瓣的皮下組織較厚，與下肢、足部修復(fù)所需符合，可對足部皮膚的耐磨性進(jìn)行滿足。②股前外側(cè)的皮瓣實(shí)施切取時，隨意性較大，及時需進(jìn)行大面積的修復(fù)，也可切取。③股前外側(cè)皮瓣切取時刻對部分肌肉進(jìn)行選擇，以便于對死腔實(shí)施填塞，對神經(jīng)實(shí)施修復(fù)，而下肢、足部的組織對感覺支配有較高要求，股前外側(cè)皮瓣可使這一要求得到滿足。④股前外側(cè)皮瓣供區(qū)閉合可實(shí)現(xiàn)，可使供區(qū)免受二次損傷。但為了促進(jìn)修復(fù)效果的提升，展開修復(fù)時，需注意以下事項(xiàng)：①股前外側(cè)皮瓣血管的變異不多，在穿支部位存在不恒定性，術(shù)前需以超聲對實(shí)施血液檢查，對肌皮肌支進(jìn)行標(biāo)記，隨后再參考此展開皮瓣設(shè)計(jì)工作。②此手術(shù)最為關(guān)鍵的點(diǎn)是肌皮的動脈穿支進(jìn)行尋找，明確其進(jìn)入到皮瓣中后，再對血管蒂、皮瓣實(shí)施分離，對肌皮穿支實(shí)施分離時，需最大限度將減少對血管造成的刺激，以血管痙攣得以避免。③于深筋膜、肌膜間對皮瓣實(shí)施分離時，可先把深筋膜縫合在皮膚上進(jìn)行固定，以免對血管網(wǎng)造成損傷，從而引發(fā)皮瓣缺血。④對皮瓣實(shí)施切取時，需確保切取皮瓣比缺損面積大約2 cm，以對縫合時因張力過大導(dǎo)致的皮瓣血供受影響進(jìn)行避免[3]。⑤應(yīng)盡量將皮瓣缺血時間縮短，可以利多卡因（2%）對血管的管蒂實(shí)施濕敷，使其充盈并擴(kuò)張，確保受區(qū)相關(guān)準(zhǔn)備做好后，再斷蒂，對血管實(shí)施吻合時，應(yīng)確保血管蒂不受扭曲，以對皮瓣的供血、靜脈的回流提供保障。⑥完成手術(shù)后的72 h內(nèi)，需對血管危象進(jìn)行防范，嚴(yán)密對皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管情況進(jìn)行觀察，有異常時，及時展開手術(shù)探查，并處理，以促進(jìn)修復(fù)成功率的提升?？傊?，骨前外側(cè)的皮瓣有較大的切取面積、血供較為充分，將其應(yīng)用在下肢、足部軟組織缺損的修復(fù)中，修復(fù)成功率高，且可促進(jìn)下肢功能的恢復(fù)。該研究對21例下肢、足部軟組織缺損患者以股前外側(cè)皮瓣游離移植展開修復(fù)的過程進(jìn)行回顧，結(jié)果顯示，21例患者手術(shù)均成功完成，共切取15 cm×15 cm至25 cm×15 cm皮瓣，14.29%出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)處理后恢復(fù)，所有患者移植的皮瓣均成活，畸形、愈合障礙未出現(xiàn)，外觀良好，顏色與正常接近，下肢活動恢復(fù)到良好狀態(tài)中。

綜上所述，對下肢、足部軟組織缺損的患者實(shí)施修復(fù)時，臨床上可積極對股前外側(cè)皮瓣游離移植進(jìn)行應(yīng)用，以實(shí)現(xiàn)良好的皮瓣存活率，使修復(fù)效果提升，從而促進(jìn)患者下肢、足部相關(guān)功能的恢復(fù)。

[1]劉偉,肖軍,鄭佐勇,等.腹股溝皮瓣游離移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)脛前大面積軟組織缺損[J].中國組織工程研究,2014,18(18)：2921-2926.

[2]季相祿,田立杰.游離皮瓣移植修復(fù)患者四肢皮膚大面積軟組織缺損的效果分析[J].貴州醫(yī)藥,2017,41(1)：59-61.

[3]梁運(yùn)海,董明,劉東,等.足背皮瓣移植手部皮膚軟組織缺損：成活率和成功分析[J].中國組織工程研究,2015(29)：4657-4661.