易和強，茅 騰

肺癌是我國影響健康的幾大惡性腫瘤之一，由于其臨床表現(xiàn)無特異性、診療技術(shù)的相對落后，導(dǎo)致早期診斷、早期治療很難得到實施，絕大多數(shù)患者就診時已經(jīng)失去最佳治療時機，故5年生存率極低，死亡率高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及人們健康意識的提高，特別是高分辨CT的問世，越來越多的早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)，同時得到了及時治療，取得了很好的療效。早期肺癌在高分辨螺旋CT上主要表現(xiàn)為GGO，而根據(jù)有無實性成分，將其分為純GGO(pGGO)和混合性GGO(mGGO)。同時根據(jù)國際肺癌研究學(xué)會(IASLC)、美國胸科學(xué)會(ATS) 和歐洲呼吸學(xué)會、(ERS)公布的肺腺癌國際學(xué)科病理分類[1]，將肺部GGO分為原位腺癌(AIS)、微浸潤腺癌(MIA)、浸潤性腺癌(IAC)及目前被認(rèn)為癌前病變的不典型性腺瘤樣增生(AAH)；本文通過對92例病例的回顧性研究，了解pGGO的影像學(xué)表現(xiàn)與病理分型之間的關(guān)系及臨床治療方式的選擇。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料 根據(jù)國際肺癌研究學(xué)會(IASLC)、美國胸科學(xué)會(ATS) 和歐洲呼吸學(xué)會(ERS)公布的肺腺癌國際學(xué)科分類對純磨玻璃樣病灶的定義，收集2016年1月至2017年7月，上海胸科醫(yī)院某位帶組教授19個月所收治的經(jīng)過術(shù)前嚴(yán)格篩選考慮惡性腫瘤可能性較大的72例肺部純磨玻璃樣病灶患者行胸腔鏡手術(shù)治療，共切除pGGO病灶92個，術(shù)后病理提示均為癌前病變及惡性腫瘤；不典型腺瘤樣增生(AAH)6例；惡性腫瘤86例，其中原位癌(AIS)33例、微浸潤性腺癌(MIA)35例、浸潤性腺癌18例。術(shù)前均行高分辨率CT薄層掃描胸部，病灶在肺窗上最大直徑應(yīng)用CT系統(tǒng)上直徑測量系統(tǒng)進(jìn)行測量，以厘米作為單位；病灶在肺窗上的平均CT值，均應(yīng)用CT上圖片處理系統(tǒng)中的CT值測量系統(tǒng)進(jìn)行測量，對于每一個病灶，在3～4個不同部位測量不同的CT值，取其平均值作為該病灶的記錄CT值，以HU作為單位，顯示：病灶均為周圍型；位于左肺34例(左上肺18例，左下肺16例)，右肺38例(右上肺18例，右下肺8例，右中葉12例)；多發(fā)性pGGO 17例，單發(fā)55例。病灶直徑≤0.5 cm 9例,病灶直徑0.5～1 cm 46例,病灶直徑1-1.5 cm 28例,病灶直徑1.5-2 cm 4例,病灶直徑2.5-3 cm 5例；病灶CT值<-600HU 33例，病灶CT值-600～ -400 45例，病灶CT值-400～ -200 14例，男23例，女49例；年齡34～75歲，平均54歲。吸煙者18例。7例有咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀，65例體檢發(fā)現(xiàn)無明顯癥狀。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計資料采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。成組設(shè)計兩樣本比較的秩和檢驗，P <0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；2×2列聯(lián)表資料的卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 將收集的92例pGGO的統(tǒng)計分析，6例病理提示為AAH的pGGO直徑總和為3.1 cm，平均直徑為0.52 cm；33例病理提示為AIS的pGGO直徑總和為27.2 cm，平均直徑為0.82 cm；35例病理提示為MIA的pGGO直徑總和為29 cm，平均直徑為0.83 cm；18例病理提示為IAC的pGGO直徑總和為27.8 cm，平均直徑為1.54 cm。對92例pGGO的直徑進(jìn)行秩和檢驗可知四組平均直徑不全相等(P<0.05)，再將四組直徑分別通過秩和檢驗進(jìn)行兩兩比較，AAH平均直徑與AIS、MIA、IAC均存在差異(P均小于0.05)，由此可知，AAH平均直徑明顯小于其他三組平均直徑；AIS與MIA的平均直徑?jīng)]有明顯差異(P<0.05)；IAC的平均直徑均大于AIS和MIA(P<0.05)，見圖1。

圖1平均直徑(cm)

2.2 同時對每一組病例求95%參考范圍，AAH的參考范圍為 <0.9 cm； AIC的參考范圍為0.92cm～2.91 cm；由于AIS和MIA無明顯差異，故統(tǒng)一求95%參考值范圍為0.43 cm～1.30 cm，見圖2。

圖295%參考范圍

2.3 將收集的92例pGGO的CT值進(jìn)行統(tǒng)計分析，6例病理提示為AAH的pGGO CT值總和為 -4031Hu，平均直徑為 -671.8Hu；33例病理提示為AIS的pGGO CT值總和為-17211Hu，平均直徑為-521.5Hu；35例病理提示為MIA的pGGO CT值總和為-18266Hu，平均直徑為-521.9Hu；18例病理提示為IAC的pGGO CT值總和為-9271Hu，平均直徑為-515.1Hu。對92例pGGO的CT值進(jìn)行秩和檢驗，AAH的CT值分別與AIS、MIA、IAC的CT值進(jìn)行比較(P均小于0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明AAH的CT值均小于AIS、MIA、IAC；將AIS、MIA、IAC進(jìn)行比較(P均大于0.05)，不具有統(tǒng)計學(xué)意義，故考慮三者之間不存在明顯差異。求AAH CT值的95%的參考值為<-600Hu，見圖3。

圖3平均CT值(Hu)

2.4

表1 影像表現(xiàn)與病理類型

由上表可以看出：d<0.9且CT值<-600的癌前病變所占的比率明顯高于d≥0.9或CT值≤-600的癌前病變所占的比率；通過2×2列聯(lián)表資料的卡方檢驗(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

pGGO為純磨玻璃樣肺部病變，主要表現(xiàn)為局灶性的肺組織衰減，血管的邊緣輪廓等正常結(jié)構(gòu)仍然清晰可見，是純磨玻璃樣病變分類的其中一種，是早期腺癌臨床表現(xiàn)之一，根據(jù)據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，pGGO具有發(fā)展成為異質(zhì)性GGO和部分實質(zhì)性GGO可能[2]，惡性程度越高，浸潤性越強；Henschke等[3]在臨床研究過程中發(fā)現(xiàn)，純GGO即非實性GGO中18%為惡性；HeoEY[4]教授團(tuán)隊及Lee[5]教授團(tuán)隊分別在各自的研究中得出純GGO的惡性程度分別為70%及40%，由此可以看出純GGO中惡性率發(fā)生較高，應(yīng)該得以重點關(guān)注。因此對pGGO進(jìn)行積極的正確的得當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診治具有重要意義。

就目前而言，高分辨螺旋CT仍是肺部GGO篩選的主要手術(shù)，但是仍無法在術(shù)前盡可能去明確預(yù)判病變的良、惡性及病理分型。通過本次對92例純GGO病例進(jìn)行了回顧性研究，我們從中可以發(fā)現(xiàn)，高分辨CT提示的純GGO的病理類型中不僅僅是AAH、AIS，而且也存在微浸潤性腺癌及浸潤性腺癌，只是所占的比例有所差異，而有研究報告提示單純型磨玻璃密度影多見于AAH[6]；GooJM等[7]報道稱純GGO的惡性率為18%，均與本回顧性研究有差異，可能由于在術(shù)前反復(fù)閱讀CT片及結(jié)合相關(guān)病史篩查排除了良性病變及AAH可能性,導(dǎo)致純磨玻璃樣病變惡性率較高,因此無論惡性比例高與低，但總體來說都有相對一部分惡性腫瘤存在于純GGO；且通過本次回顧性研究可以看出，還存在一部分具有侵襲的惡性腫瘤，因而在手術(shù)治療的時候應(yīng)充分考慮這一點，必要時需進(jìn)一步擴大手術(shù)范圍，而不是僅僅行楔形切除，必要時可行肺段切除或肺葉切除，避免延誤對疾病的治療。

同時我們也發(fā)現(xiàn)，不同病理類型的pGGO在高分辨螺旋CT的表現(xiàn)上還存在一定的差異，特別是在病灶大小方面，首先AAH平均直徑均小于AIS、MIA、IAC的直徑,AIS、MIA比較平均直徑?jīng)]有明顯差異，但較IAC直徑小，由此可以看出隨著pGGO直徑的增大，病理類型也隨之由癌前病變過度到浸潤性癌，浸潤性明顯增加，惡性明顯升高。Matsuguma等[8]通過對174例GGO的臨床觀察后指出當(dāng)d>10cm時可以作為pGGO進(jìn)展的預(yù)測因素；我們通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與之前的相關(guān)研究基本相符合；其次，也進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)AAH直徑范圍一般小于0.9cm，平均直徑為0.51cm；AIS、MAI的直徑大小范圍主要在0.43cm～1.30cm之間，平均直徑為0.8cm；IAC的直徑大小范圍主要在0.92cm～2.91cm，平均直徑為1.54cm。由此可以看出d<0.51cm的pGGO病理為AAH的可能性大，直徑在0.51cm～0.9cm的pGGO病理為AAH的概率較前一階段降低，同時AIS和MIA的概率相應(yīng)增加，而在直徑在0.9cm～1.54cm時IAC可能性明顯增高，AIS和MIA的概率相應(yīng)降低，且不存在AAH所占比例；當(dāng)直徑大于1.54cm時IAC占絕對高的比例。由此筆者認(rèn)為有一定的證據(jù)可以證明，在pGGO中可以通過大小來初步判斷不同的病理類型，為臨床治療提過參考。

而關(guān)于CT值在不同病理類型中研究，Kitami等[9]指出不同病理類型的GGO存在CT值的不同，平均值為(-609±45)Hu時提示AAH可能性較大；平均值為(-450±147)Hu時提示BAC可能性較大；而平均值為(-319±97)Hu時提示腺癌可能性較大；同樣，Ikeda等[10]通過的局限性GGO的研究也得出了幾乎類似的結(jié)論，AAH的CT值為(-682±64)Hu、BAC的CT值為(-544±179)Hu、侵襲性腺癌CT值為(-371±142)Hu。而通過本組實驗數(shù)據(jù)的研究我們發(fā)現(xiàn)，AAH的CT值平均為671.8Hu，通過統(tǒng)計分析明顯小于AIS、MIA、IAC的CT值平均值，而AIS、MIA、IAC的CT值平均值無明顯差異，這可能與本次實驗僅僅研究pGGO所致，但也不排除其他可能。由此可以看出CT值在鑒別良、惡性pGGO有一定性作用，而鑒別不同病理類型的GGO尚需進(jìn)一步研究。

為了進(jìn)一步在術(shù)前鑒別清楚pGGO的良、惡性，我們將直徑和CT值聯(lián)合進(jìn)行統(tǒng)計分析，由上述統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)pGGO直徑小于0.9cm或CT值小于-600時考慮癌前病變可能性較大，故將研究數(shù)據(jù)以d<0.9且CT值<-600為一組，以d≥0.9或CT值≥-600Hu為另一組，通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，前一組癌前病變率為29.41%，后一組癌前病變率為1.33%，前一組明顯高于后一組(P<0.05)；與AkihikoKitami等[9]通過相關(guān)研究也得出了相似的結(jié)果。

在pGGO手術(shù)指針的選擇方面，目前尚無明確的共識和指南，但經(jīng)過相關(guān)臨床經(jīng)驗認(rèn)為經(jīng)過抗感染、隨訪之后若出現(xiàn)相關(guān)變化，可采取進(jìn)一步診治。Masafumi等[11]認(rèn)為若在隨訪過程中出現(xiàn)體積明顯增大、密度明顯增高是積極進(jìn)行干預(yù)的重要指針，結(jié)合上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為以d≥0.9cm、或CT值≥-600考慮早期惡性腫瘤可能性較高，同時結(jié)合相關(guān)患者自身的危險因素，且通過不同時間段的隨訪，可考慮行手術(shù)治療；對于手術(shù)方式的選擇，Tsutani等[12]通過對239例GGO行手術(shù)治療后報道肺葉切除、肺亞段切除及肺部楔形切除3年復(fù)發(fā)率沒有明顯差異；麻成方等[13]對32例肺部磨玻璃樣病變行肺亞段切除后指出：無論其為良性或惡性病變，亞段肺切除均可獲得滿意的效果，可行性良好，安全微創(chuàng)。同樣華西醫(yī)院韋詩友等[14]通過回顧性研究663例GGO病例，也得到了相似的結(jié)論，故結(jié)合既往相關(guān)研究及本組數(shù)據(jù)的分析，認(rèn)為pGGO直徑d≤1.6cm可行楔形切除、d>1.6cm行肺亞段切除方可達(dá)到根治性切除病變，且手術(shù)創(chuàng)傷相比較小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。

4 結(jié) 論

綜上所述，純磨玻璃樣病變的病理類型不僅僅是不典型腺瘤樣變，也存在原位癌、微浸潤性癌和浸潤性癌，只是所占比例不同；不同病理類型之間密度沒有明顯差異，不能作為術(shù)前初步鑒別病理類型的依據(jù)，但可以初步區(qū)別良惡性病變；而病變大小卻明顯隨著病理類型的變化不斷增大，因此病變直徑可以在一定程度上鑒別不同的病理類型，為手術(shù)方式及病變切除的范圍提供相關(guān)的依據(jù)。促進(jìn)純磨玻璃病變的診斷及質(zhì)量。

[1]TRAVISWD,BRAMBILLAE,NOGUCHIM,etal.Internationalassociationforthestudyoflungcancer/Americanthoracicsociety/Europeanrespiratorysocietyinternationalmultidisciplinaryclassificationoflungadenocarcinoma[J].JThoracOncol, 2011, 6(2): 244-285.

[2]KAKINUMAR,NOGUCHIM,ASHIZAWAK,etal.Naturalhistoryofpulmonarysubsolidnodules:aprospectivemulticenterstudy[J].JThoracOncol, 2016, 11 (7) :1012.

[3]HENSCHKECI，YANKELEVITZDF，MIRTCHEVAR，etal.CTscreeningforlungcancer:frequencyandsignificanceofpartsolidandnonsolidnodules[J].AmericanJournalofRoent‐genology, 2002,178(5):1053-1057.

[4]HEOEY,LEEKW,JHEONS,etal.Surgicalresectionofhighlysuspiciouspulmonarynoduleswithoutatissuediagnosis[J].JpnJClinOncol, 2011, 41(8):1017-1022.

[5]LEEHJ,GOOJM,LEECH,etal.Nodularground-glassopacitiesonthin-sectionCT:sizechangeduringfollow-upandpathologicalresults[J].KoreanJRadiol, 2007,8(1):22-31.

[6]LEESW,LEEMCS,KIMTJ,etal.Thelong-termcourseofgroundglassopacitiesdetectedonthin-sectioncomputedtomography[J].RespirMed, 2013,107(6):904-910.

[7]GOOJM,PARKCM,LEEHJ.Ground-glassnodulesonchestCTasinagingbiomarkersinthemanagementoflungadenocarcinoma[J].AJRAmJRoentgenol, 2011,196(3):533-543.

[8]MATSUGUMAH,MORIK,NAKAHARAR,etal.Characteristicsofsubsolidpulmonarynodulesshowinggrowthduringfollow-upwithCTscanning[J].Chest,2013,143:436-443.

[9]KITAMIA,KAMIOY,HAYASHIS,etal.One-dimensionalmeancomputedtomographyvalueevaluationofground-glassopacityonhigh-resolutionimages[J].GenThoracCardiovascSurg, 2012,60(7):425-430.

[10]IKEDAK,AWAIK,MORIT,etal.Differentialdiagnosisofground-glassopacitynodules:CTnumberanalysisbythree-dimensionalcomputerizedquantification[J].Chest, 2007,132(3):984-990.

[11]MASAFUMIY,AKIOF,MAKOTOE,etal.Howshouldwemanagesmallfocalpureground-glassopacitynodulesonhigh-resolutioncomputedtomography?Asingleinstituteexperience[J].SurgOncol, 2015,24( 3) : 258-263.

[12]TSUTANIY,MIYATAY,NAKAYAMAH,etal.AppropriatesublobarresectionchoiceforgroundglassopacitydominantclinicalstageIalungadenocarcionma:wedgeresectionorsegmentectomy[J].Chest,2014,145(1):66-71.

[13]麻成方，李紹鵬，李志華，等.全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)在GGO中的應(yīng)用[J]. 臨床肺科雜志, 2015, 20(6): 1088-1091.

[14]韋詩友，趙珂嘉，郭成林，等.肺磨玻璃結(jié)節(jié)的外科診斷和治療分析—附663例報告[J].四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2017,48(3):359-362.