羅 楊，陳 燕，劉婷婷，王佳琪

肝臟是人體最大的實質性臟器，也是腫瘤最好發(fā)的器官之一。近年來，肝臟腫瘤的發(fā)病率有著明顯上升的趨勢，而肝臟腫瘤最有效的治療方式之一為盡早地徹底切除腫瘤。但是，部分病例由于瘤體小、腫瘤多發(fā)或位置深等原因，術前往往難以正確定位、定性，導致手術中切除過多的肝組織，或者切緣不夠，對患者的預后造成極大的不良影響。術中超聲(intra-operativeultrasound,IOUS)作為手術中重要的輔助方式參與到肝臟腫瘤切除的手術中，通過該手段可以發(fā)現(xiàn)術前影像學檢查無法發(fā)現(xiàn)的微小病灶，提高術中診斷的準確率，為術者提供更為合理、更為精細的手術方式[1]。該技術的應用對術中的護理及配合提出了更高的要求?，F(xiàn)將我院在肝臟腫瘤手術治療中IOUS的應用和護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2012年1月至2015年12月以來行IOUS輔助肝臟腫瘤切除術共98例，其中男性61例，女性37例。年齡38歲～70歲，平均年齡58歲。術后病理檢查結果為原發(fā)性肝癌58例，肝血管瘤21例，轉移性肝癌17例，肝臟增生性結節(jié)2例。所有患者術前均行經(jīng)腹超聲(transabdominalultrsonography,TAS)、計算機斷層掃描(computedtomography,CT)，術中行IOUS檢查輔助病灶診斷及定位。

1.2 方法

1.2.1 術前訪視 巡回護士提前一天到病房術前訪視，參與外科手術的方案討論。了解肝臟病灶所在的位置、大小、數(shù)目以及與肝臟主要血管和膽管間的關系；對患者進行術前宣教，介紹手術情況，告知手術風險，給予心理安慰以消除患者的陌生恐懼感，取得患者配合。告知患者術中擬采取IOUS輔助診斷，存在手術時間延長、相關費用增加、術中診斷及手術方式更改、術后進一步輔助治療的可能性。

1.2.2 手術過程：全麻后常規(guī)消毒鋪單，取肋緣下或T型切口(具體視肝臟腫瘤所在位置而定)，依次切開皮膚、皮下組織、腹膜、分離顯露肝臟。手術行到肝臟暴露清晰后，用濕紗布填塞周圍臟器，保護周圍組織不受污染。器械護士用小中單鋪于切口周圍，保護切口及無菌區(qū)不受污染。影像學醫(yī)生外科洗手后穿手術衣，戴手套進行無菌操作。巡回護士連接B超電源，打開開關，調節(jié)到適合運行的狀態(tài)，打開無菌保護套給器械護士稍后使用。IOUS采用PhilipsHD11術中專用超聲儀，頻率為5.0～10.0MHz的凸陣探頭及10.0～12.0MHz的L型探頭。將耦合劑涂于要用的探頭頂端，遞予器械護士，用一次性無菌保護套套住，使探頭和保護套緊密貼合，不要留空氣間隙以免影響探頭成像。探頭連線固定于手術臺上。探頭置于肝臟表面，探查各個肝段。按次序、全方位進行掃查，自左向右橫向掃查肝臟，再從第一肝門開始，沿門靜脈干及分支掃查，而后探頭移至第二肝門，沿肝靜脈掃查至末梢。術中掃查記錄腫瘤節(jié)結的數(shù)目、位置、大小，其與周圍血管、膽管間關系；注意血管是否受壓、移位，血內是否有癌栓及分布情況，注意術前影像檢查易漏診的區(qū)域，協(xié)助外科確立精確的手術切除方案。器械護士用20mL注射器將生理鹽水濕潤肝臟表面，做為探頭與肝臟面的接觸介導，保護肝臟組織，也在一定程度上避免感染的發(fā)生。腫瘤切除后用濕紗布包裹標本，保留標本的完整性。手術中注意使用無瘤技術，避免接觸過腫瘤的器械又再次在正常組織上使用，發(fā)生腫瘤的種植。

1.2.3 術后處理 巡回護士在正規(guī)的程序下關閉B超開關，拔掉插頭電源，戴隔離手套取下探頭上的保護套，用沾有清水的毛巾將探頭擦洗干凈，探頭應小心擦拭探，不要摔絆，連線不要彎折。若機身有被噴濺的血液和體液，及時擦拭干凈。如果是感染手術患者，建議使用含氯消毒劑擦拭干凈后再用清水擦拭，避免病原體傳播，保護機身不受腐蝕。B超使用完畢后，放置于原位。

1.3 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，顯著性檢驗采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

術后訪視IOUS輔助下肝臟腫瘤切除術患者，所有患者均恢復良好，未出現(xiàn)切口愈合不良、感染等并發(fā)癥。98例肝腫瘤病例，經(jīng)病理證實共有144個病灶。如表1所示，IOUS對直徑>1cm病灶的檢出率為100%，對直徑<1cm病灶的檢出率94.1%。IOUS的總檢出率顯著高于TAS(P<0.05)，與CT相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；TAS的總檢出率與CT相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。對于直徑>3cm的腫瘤，三種檢測方法的檢出率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；對于直徑位于1-3cm的腫瘤，IOUS和CT的檢出率顯著高于TAS(P<0.05)，IOUS與CT相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；對于直徑<1cm的腫瘤，IOUS的檢出率顯著高于TAS和CT(P<0.05)，TAS和CT之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討 論

近年來，肝臟腫瘤的發(fā)病率呈增高趨勢，尤其是原發(fā)性肝癌。手術切除仍是肝癌首選和最有效的治療方法，特別是對微小肝癌(直徑小于2cm)，手術效果較好。術前初步診斷必須借助于影像學檢查，如TAS、CT等。但是，這些技術皆有本身成像原理的限制。術前行TAS時，由于皮膚、皮下組織、肌肉、肋骨及腸道氣體導致的聲波衰減和散射，使其穿透力降低，影響超聲成像，這種情況在肥胖的患者中影響尤為明顯[2]。CT的敏感度較高，可檢出1. 0cm左右的微小病灶，但是因為CT掃描層厚以及患者呼吸等因素的影響，對小病灶容易漏診[3]。

表1 IOUS、TAS和CT對肝臟腫瘤檢出率的比較

早在20世紀80年代國外學者就將IOUS應用于肝臟手術中，并受到廣泛重視[4]。IOUS能將探頭直接用于肝臟表面，不僅能避免了肝硬化患者因聲窗縮小所帶來的麻煩，而且使用高頻探頭能夠更清晰地顯示肝臟腫瘤以及肝臟的內部結構，彌補了經(jīng)腹壁超聲檢查的不足。術中探頭小而平，適合手持，在腹腔內易于操作，掃查途徑增加，可對全肝進行掃查，基本無盲區(qū)，可以發(fā)現(xiàn)術前影像學檢查遺漏的病灶，尤其是微小病灶[5]。IOUS可提供有價值的定性診斷信息，提高敏感度和特異度，減少漏診和誤診，可以準確判斷腫塊的大小、范圍以及毗鄰關系，更好地保障手術安全、順利地進行[6,7]。IOUS具有其他影像檢查所無法替代的重要作用。

隨著IOUS在手術室的應用日益廣泛，對手術室的護理及配合提出了更高的要求和標準。(1)B超機屬于精密貴重儀器，在保管上要做到定位放置、定人管理、定期保養(yǎng)，嚴格操作規(guī)程，防塵、防潮、防腐、防震、防高溫。(2)在配合上要大致了解其常用功能，以便術中調節(jié)超聲頻率，存取資料等，使醫(yī)生更方便地使用。應檢查B超機器的清潔程度，不能有穢物、灰塵附著。進手術間前應用濕毛巾擦拭干凈才可在手術床旁使用。(3)B超探頭不能使用物理和化學方法消毒滅菌，且精密易碎，在小心保護的同時應注意術中的無菌操作。有人使用避孕套先套住探頭在術中使用，但避孕套難以保證無菌，存在感染風險。也有人用無菌貼膜直接貼于探頭表面，但是使用后不宜撕掉，可能損傷探頭。我們推薦使用專用的無菌保護套，佩戴應時注意無菌操作、不要污染。

我們在術前了解患者病情，術前熟悉次日手術過程，做到心中有數(shù)；次日術中積極配合IOUS輔助肝臟腫瘤切除術；術后對患者進行隨訪，了解患者愈合情況。對三種檢查方法進行了統(tǒng)計學分析，研究發(fā)現(xiàn)IOUS具有極高的病灶檢出率，總檢查率顯著高于TAS，對于微小病灶(直徑<1cm)IOUS的檢出率顯著高于TAS和CT。通過術前積極準備、術中默契配合，術中無并發(fā)癥(器械損壞、手術污染等)發(fā)生，術后患者愈合良好，均未發(fā)生傷口感染等術后并發(fā)癥。

IOUS的應用也會增加手術時間和感染的風險，手術室護士要熟練IOUS的配合及管理，做到術前仔細準備、術中嫻熟配合，把該技術的價值發(fā)揮到最大，讓它真正成為患者的福音。

[1]劉偉宗，貢雪灝，李征毅，等. 術中超聲造影在肝臟惡性腫瘤手術的應用價值[J]。中國醫(yī)學工程，2015, 23(5): 89-90.

[2]LinLW,YeZ,XueES,etal[J].Intraoperativeultrasonographyinhepatobiliarysurgery[J].HepatobiliaryPancreatDisInt, 2002, 1(3): 425.

[3]王彥冬，經(jīng)翔. 術中超聲在肝癌手術中的應用進展[J].武警后勤學院學報(醫(yī)學版)，2014, 23(2): 177-180.

[4]GARANCINIM,GIANOTTIL,DELITALAA,etal.Intraoperativeultrasound:areviewonitsroleinliversurgeryforprimitiveandmetastatictumors[J].MinervaChir, 2016, 71(3):201-213.

[5]葛明剛，張偉，朱宇. 超聲造影在原發(fā)性肝癌切除術中的應用(附42例報告)[J]. 臨床肝膽病雜志，2014, 30(3): 242.

[6]MATHIEUDH,FRANCKVM,SéBASTIENPR,etal.Isintra-operativeultrasoundstillusefulforthedetectionofahepatictumourintheeraofmodernpre-operativeimaging? [J].HPB, 2011, 13(9): 665-669.

[7]IGAMIT,NAKAMURAY,HIROSET,etal.Applicationofathree-dimensionalprintofaliverinhepatectomyforsmalltumorsinvisiblebyintraoperativeultrasonography:preliminaryexperience[J].WorldJSurg, 2014, 38(12): 3163-3166.