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        低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對原發(fā)性失眠癥的療效研究

        2018-01-16 07:53:28沈秀梅王志廣
        西南軍醫(yī) 2018年1期
        關(guān)鍵詞:經(jīng)顱失眠癥原發(fā)性

        沈秀梅,王志廣

        隨著生活節(jié)奏的加快和社會壓力的增大,失眠癥的發(fā)生率越來越高。國外研究顯示,該病影響10~15%的成年人,全球約有20~30%的人被失眠困擾[1]?!?015年中國睡眠指數(shù)報(bào)告》指出:我國約有31.2%的人存在嚴(yán)重睡眠問題,長期的睡眠障礙不僅降低生活質(zhì)量,影響工作和日常生活等社會功能,而且還會引發(fā)一系列軀體和精神疾病,如心血管、代謝性疾病、癌癥、抑郁癥等[2]。因此,重視和發(fā)展睡眠醫(yī)學(xué)是保障全民身心健康的重要措施。目前失眠癥的治療措施有藥物治療和非藥物治療[3],由于藥物治療會導(dǎo)致一系列不良后果,故非藥物治療在失眠癥的治療地位越來越重要[4]。經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥國內(nèi)外均已有研究,單純經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥國內(nèi)報(bào)道甚少。為此,我們進(jìn)行了低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療原發(fā)性失眠癥的研究,報(bào)道如下。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 選取本市精神衛(wèi)生中心睡眠門診2017年1月—2017年6月收治的98例原發(fā)性失眠癥患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn):符合ICD-10原發(fā)性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)各類精神疾病伴發(fā)的失眠,不寧腿綜合征,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及各種異態(tài)睡眠;(2)正在服用各種助眠藥物的患者;(3)藥物濫用者;(4)有飲用濃茶、咖啡、吸煙量較大者;(5)伴有各種軀體疾病者;(6)妊娠婦女;(7)體內(nèi)安裝支架、起搏器及其他金屬者。98例患者按入院先后順序隨機(jī)分為研究組和對照組。研究組49例,其中男20例,女29例;平均年齡(40.6±9.2)歲;平均病程(7.4±5.6)月;職業(yè):農(nóng)民5例,職員10例,教師8例,個(gè)體經(jīng)營者8例,醫(yī)師5例,護(hù)士5例,其他職業(yè)8例;文化程度:小學(xué)3例,初中20例,高中及相當(dāng)于高中16例,大專以上學(xué)歷10例。對照組49例,其中男22例,女27例;平均年齡(41.4±8.9)歲;平均病程(8.1±6.2)月;職業(yè):農(nóng)民6例,職員9例,教師6例,個(gè)體經(jīng)營者10例,醫(yī)師3例,護(hù)士8例,其他職業(yè)7例;文化程度:小學(xué)4例,初中19例,高中及相當(dāng)于高中14例,大專以上學(xué)歷12例。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。

        1.2 研究方法 研究組使用rTMS治療,采用YRDCCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德制造),8字形線圈,患者取坐位,刺激部位為右額葉背外側(cè)區(qū),線圈放置與顱骨平行,刺激強(qiáng)度為80~130%運(yùn)動閾值,刺激頻率為0.5~1Hz,刺激時(shí)間10~20s,間歇時(shí)間2~5s,重復(fù)次數(shù)48~100次,治療時(shí)間20m。入組后第2日治療,每周5次,連續(xù)4周。對照組給予假刺激,方法與研究組相同,操作時(shí)將輸出強(qiáng)度降低到20%,使之遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于大腦皮層產(chǎn)生生理反應(yīng)的強(qiáng)度[5]。

        1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評估患者主、客觀睡眠改善情況,判斷療效;焦慮自評量表(SAS)評定患者心理狀況改善情況。于入組前及治療四周后上述指標(biāo)各評定一次,將評定結(jié)果進(jìn)行比較。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測室內(nèi)溫度保持在22℃左右,為避免首夜效應(yīng)的影響,對每位患者進(jìn)行連續(xù)兩夜的測查,以第二夜的數(shù)據(jù)為研究數(shù)據(jù),在測查中如發(fā)現(xiàn)原發(fā)性失眠癥以外的疾病即剔除研究。PSG測量指標(biāo)為:(1)睡眠總時(shí)間;(2)入睡時(shí)間;(3)覺醒時(shí)間;(4)睡眠效率,睡眠總時(shí)間/總記錄時(shí)間;(5)睡眠結(jié)構(gòu):非快速眼動Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期睡眠、快速眼動睡眠。PSQI評定每位患者近1月的睡眠質(zhì)量,本量表由19個(gè)自評和5個(gè)他評條目構(gòu)成,總分范圍為0~21分,要求被試者在5~10分內(nèi)完成問卷調(diào)查,得分越高表示睡眠越差。焦慮自評量表(SAS)是一個(gè)含有20個(gè)項(xiàng)目,分為4級評分的自評量表,用于評出焦慮病人的主觀感受,根據(jù)患者最近一星期的實(shí)際情況進(jìn)行評定,SAS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分,標(biāo)準(zhǔn)分越高,癥狀越嚴(yán)重。

        1.4 安全性評估 在rTMS治療過程中記錄患者發(fā)生的不良事件,治療前后測查患者的心率、血壓和心電圖。本研究中PSG測查、PSQI、SAS均為盲式評定,評定者不參與臨床治療過程。本研究方案經(jīng)臨沂市精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核批準(zhǔn),所有患者均簽署書面知情同意書。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一分析。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn),計(jì)量資料用X±S表示,兩組指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 研究組完成研究46例,脫落3例;對照組完成39例,脫落10例,兩組共計(jì)完成85例,脫落原因均為患者自感無效。

        2.2 兩組治療前后SAS、PSQI、PSG和睡眠結(jié)構(gòu)比較 治療前兩組患者SAS評分、PSQI評分、入睡時(shí)間、覺醒時(shí)間、總睡眠時(shí)間和睡眠結(jié)構(gòu)等方面比較均無差異;治療后研究組各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)有明顯改善,而觀察組各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)無明顯變化;兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異顯著(P<0.05),見表1。

        2.3 兩組患者安全性分析 所有患者在治療過程均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,治療組出現(xiàn)4例早期刺激部位輕微疼痛,但能耐受,繼續(xù)治療后疼痛減輕或消失;觀察組3例對噪音有反應(yīng),但能耐受,不影響治療。兩組患者治療前后心率、血壓、心電圖均無明顯變化。

        表1 兩組患者治療前后PSQI、SAS、PSG和睡眠結(jié)構(gòu)比較

        3 討 論

        國內(nèi)外對睡眠障礙從心理、社會、生物學(xué)方面做了大量研究,內(nèi)容涵蓋睡眠的生物學(xué)機(jī)制和各類睡眠-覺醒障礙的病理生理機(jī)制、臨床評估、診斷、治療及預(yù)防等方面,但目前尚存在一些問題和不足[2]。首先是失眠癥的病因假說缺乏明確的證據(jù)支持,故大多數(shù)治療僅對部分患者有效并可能產(chǎn)生不良反應(yīng);其次是大多數(shù)患者所選擇的治療手段不一[6];第三是失眠常常與軀體、精神等疾病共患。因此,尋求對失眠癥安全、有效、便捷的治療方式顯得尤為重要。既往對失眠癥的治療措施主要有認(rèn)知行為治療和藥物治療,由于長期使用催眠藥會導(dǎo)致一系列不良后果,而認(rèn)知行為治療見效慢,患者的依從性較差,故上述治療措施均有不足之處。張彬主編的《中國失眠障礙診斷和治療指南》中已將物理治療作為治療失眠癥的措施之一。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種安全、無創(chuàng)傷、無疼痛的新型認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)技術(shù),它利用時(shí)變磁場使大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流,通過改變大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的動作電位而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)組織的電位活動,進(jìn)而對刺激區(qū)域及相關(guān)區(qū)域產(chǎn)生影響,所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)可持續(xù)到刺激停止后的一段時(shí)間。一般來說,高頻(>5Hz)rTMS對大腦皮層的興奮具有促進(jìn)作用,而低頻(≤15Hz)rTMS則對大腦皮層的興奮性產(chǎn)生抑制,基于它能調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性而被廣泛地應(yīng)用于精神病學(xué)的臨床診斷與治療[7-8]。由于低頻(≤15Hz)rTMS能夠抑制大腦皮層的興奮性,可促進(jìn)5羥色胺(5-HT)和-氨基丁酸(GABA)的釋放[9],而5-HT是引起睡眠的重要神經(jīng)遞質(zhì)[10],GABA又是哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)[11]。低頻rTMS通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)與睡眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)而改善機(jī)體睡眠-覺醒周期,從而改善睡眠[12]。

        近年來,國內(nèi)外神經(jīng)精神病學(xué)界開始關(guān)注rTMS對失眠癥的研究。Kunze等將rTMS用于兩位初期慢性失眠患者發(fā)現(xiàn):患者失眠潛伏期均縮短,總睡眠時(shí)間與REM睡眠均有延長[13]。國內(nèi)劉運(yùn)洲等[14]研究顯示:rTMS能夠提高睡眠質(zhì)量。顧平等[15]、馬鑫等[16]、李凝等[17]、杜忠德等[18]、劉海波等[19]將rTMS用于不同疾病的患者均對睡眠有改善。余正和等使用rTMS聯(lián)合唑吡坦治療原發(fā)性失眠取得了較好的療效。單純由重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥的研究國內(nèi)尚無報(bào)道,本研究率先單一使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥,以此來評價(jià)本治療方法對失眠癥的療效,研究中使用了客觀監(jiān)測指標(biāo)(PSG)、主觀監(jiān)測指標(biāo)(PSQI)來評價(jià)本方法對失眠的療效,并對患者因失眠所致焦慮前后進(jìn)行了對照研究。

        本研究目的是探討單一使用rTMS對原發(fā)性失眠癥的治療效果。為防止因rTMS對患者的暗示作用,我們使用了真刺激與假刺激的對照研究,并對研究者使用PSQI、PSG評定和監(jiān)測,以便從主客觀確定原發(fā)性失眠癥患者治療情況,以防誤診。同時(shí),對失眠伴發(fā)的焦慮進(jìn)行治療前后的對照評定,關(guān)注了患者的心理變化,更能客觀地說明rTMS改善睡眠給患者帶來的變化。研究結(jié)果顯示:治療后研究組各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)均明顯改善,而觀察組各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)無明顯改善,兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有顯著性意義(P<0.05)。所有患者在治療過程均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,兩組患者治療前后心率、血壓、心電圖均無明顯變化。本研究表明:單純使用rTMS治療原發(fā)性失眠癥安全有效,值得臨床推廣。

        本研究存在樣本量較小,觀察時(shí)間較短,未設(shè)藥物或認(rèn)知行為治療對照組等不足,今后有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,延長隨訪時(shí)間及與藥物或認(rèn)知行為治療進(jìn)行對照研究。

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