蔡治方 顧進(jìn) 蘭天罡 彭慈軍 趙禮金

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化病研究所肝膽外科 貴州 遵義 563000）

Nouret自1987年首次成功行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以來，目前，膽囊良性疾病首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)已得到公認(rèn)[1]。過去被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌癥的，而現(xiàn)在也不再是絕對的禁忌癥。隨著生活水平的提高，“高危”膽囊良性疾病的發(fā)病率也在不斷升高[2]，特別是非結(jié)石性或結(jié)石性化膿性、壞疽性膽囊炎，慢性結(jié)石性膽囊炎伴發(fā)萎縮、瓷化、Mirizzi綜合征、膽囊管結(jié)石、異位膽囊管或無膽囊等復(fù)雜形態(tài)，術(shù)中易損傷膽管、腸管及重要的血管或膽囊管殘石等危險[3]；加之我國也進(jìn)入人口老齡化時期，膽囊良性疾病常合并心血管、呼吸道、內(nèi)分泌等器官及系統(tǒng)的嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者增多，此類病員的手術(shù)耐受性下降，手術(shù)風(fēng)險就更大。因此，這些被視為臨床中的老年“高?！蹦懩伊夹约膊?，處理非常棘手。故加強(qiáng)老年“高?！蹦懩伊夹约膊』颊咝g(shù)前評估、圍手術(shù)期的處理及規(guī)范的手術(shù)操作至關(guān)重要，現(xiàn)結(jié)合我院對該類患者的臨床療效分析報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院自2013年10月—2015年10月收治的62例老年“高危”膽囊良性疾病患者。其男性24例，女性38例，男女比例為1∶1.5，年齡65～86歲，平均約75.1歲，住院時間7～33天。入院時急性化膿性及壞疽性膽囊炎26例，膽囊結(jié)石并膽囊萎縮、瓷化17例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓10例，膽囊息肉樣病變4例，膽囊管結(jié)石3例，Mirizzi綜合征（Csendes I型）2例。合并原發(fā)性高血壓49例，糖尿病32例，慢阻肺26例，肝功能不全21例，冠心病10例，同時合并兩種及兩種以上的內(nèi)科疾病22例。入院后積極完善相關(guān)輔助檢查，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等支持對癥處理；同時，請相應(yīng)專科會診協(xié)助處理內(nèi)科疾病。將患者內(nèi)科疾病控制滿意及身體條件調(diào)整到能夠承受手術(shù)，根據(jù)患者的實際情況選擇免氣腹（腹壁懸吊）的腹腔鏡膽囊切除術(shù)或常規(guī)（建氣腹）的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

2.結(jié)果

本組病例，行急診手術(shù)20例，其中免氣腹腹腔鏡膽囊切除手術(shù)5例，常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)15例；其余均行擇期手術(shù)42例，其中免氣腹腹腔鏡膽囊切除手術(shù)16例，常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)26例。手術(shù)時間14～79分鐘，平均約41分鐘。出血量5～150ml，平均約46ml。49例術(shù)后進(jìn)入外科重癥監(jiān)護(hù)病房治療，合并心血管疾病的高?；颊?，嚴(yán)密監(jiān)測，保持血壓平穩(wěn)，無惡性心律失常等并發(fā)癥發(fā)生，慢阻肺患者未發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染及呼吸衰竭，糖尿病患者未出現(xiàn)明顯血糖較大波動，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后患者均未出現(xiàn)黃疸、膽管損傷、膽漏、出血及膽道感染；術(shù)后并發(fā)肺部細(xì)菌感染5例(5/62)，占7.52%；肺部真菌感染1例(1/62)，占2.17%；肝功能不全6例(5/62)，占7.52%；均康復(fù)出院，隨診6月無特殊異常。

3.討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。隨著國民生活水平的提高及老齡化，膽囊良性疾病急性發(fā)作和或并發(fā)內(nèi)科系統(tǒng)嚴(yán)重疾病較為常見，機(jī)體儲備能力差，治療這些老年“高危”膽囊良性疾病的患者卻比較棘手。加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，請相關(guān)專業(yè)協(xié)助處理內(nèi)科疾病，根據(jù)患者的實際情況選擇急診或擇期手術(shù)。此類患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增加，特別是需要急診手術(shù)就更大。因此，如何降低老年“高?！蹦懩伊夹约膊∈中g(shù)的風(fēng)險，提高手術(shù)的耐受性及安全性，一直是外科醫(yī)生關(guān)心的熱點問題。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡器械的改進(jìn)及技術(shù)的成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)被認(rèn)為是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。其手術(shù)指征應(yīng)基本等同于開腹膽囊切除術(shù)。膽囊切除術(shù)的基本步驟是分離及解剖膽囊三角，辨認(rèn)膽囊動脈及三管（即膽囊管、肝總管及膽總管）的關(guān)系，正確的處理膽囊管和膽囊動脈，剝離膽囊，這是開腹膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除的共同基礎(chǔ)及關(guān)鍵。本組病例中，根據(jù)患者的實際情況，不耐受氣腹的患者，選擇免氣腹（腹壁懸吊）的腹腔鏡膽囊切除術(shù)；能耐受氣腹的患者，行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

慢性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作，膽囊萎縮、瓷化，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊管結(jié)石等，這些病理因素導(dǎo)致肝門部局部解剖關(guān)系不清楚，腹腔鏡下分離、顯露膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動脈困難，加之沒有開腹時可用手摸感，極易損傷膽管及重要血管，是中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的重要因素。我們的處理的方法是，充分應(yīng)用吸引器，對于急性發(fā)作，膽囊張力高，局部炎癥水腫重，被大網(wǎng)膜包裹時，輕輕用吸引器鈍性加銳性分離膽囊，顯露膽囊，對膽囊及肝門部重要結(jié)構(gòu)充分的辨認(rèn)，尋找Rourie溝，盡量解剖膽囊三角，確實無法解剖及分離膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動脈，這時從膽囊底部逆行切除，用左手持吸引器，右手持電鉤，吸引器輕輕壓住膽囊向外側(cè)牽引，用電凝鉤距肝床約0.5cm處電切膽囊壁，遇出血、水及霧時，輕吸血、水及霧，保持術(shù)野干凈及清楚，出血點及處快速電凝止血，同樣的方法反復(fù)應(yīng)用，大的血管予以夾閉，緊貼膽囊壁逐漸向膽囊頸部分離，最終分離出膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊。若炎癥水腫非常嚴(yán)重，甚至膽囊壞疽，距肝床約0.5cm全層切開膽囊，行膽囊大部切除，膽囊床粘膜燒處理。遇膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽囊管結(jié)石，肝門部致密粘連，膽囊管無法分離時，切開膽囊管，取出結(jié)石，見膽汁流出，膽囊管殘端予以縫扎。其手術(shù)過程中要充分應(yīng)用好吸引器，刮、吸及輕微的鈍性分離，保持術(shù)野清楚，便于辨認(rèn)膽囊的位置及肝門的重要結(jié)構(gòu)，保證在手術(shù)切除中不誤傷肝門重要管道，確保手術(shù)安全，視術(shù)中具體情況放置腹腔鏡引流管。

總之，本組患者系老年患者，合并內(nèi)科疾病、機(jī)體儲備能力差，應(yīng)對老年“高?！蹦懩伊夹约膊』颊撸嬲莆栈颊吒鱾€器官及系統(tǒng)的情況及有無并發(fā)癥，并與內(nèi)科、麻醉醫(yī)生密切合作，科學(xué)、合理的評估高?；颊撸浞终J(rèn)識其手術(shù)的耐受性和風(fēng)險性，積極加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理。精準(zhǔn)的術(shù)前手術(shù)方式的規(guī)劃，具有嫻熟的手術(shù)技巧，精細(xì)、規(guī)范的術(shù)中操作，個體化的處理方式，老年“高?！蹦懩伊夹约膊⌒懈骨荤R膽囊切除術(shù)是可行的。

[1]朱載陽，李英，田綺俊，等.高齡高危病人腹腔鏡膽囊切除處理[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(4):293-294.

[2]侯湘德，白劍，謝開漢，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病59例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(4):377-379.

[3]Bouikian S，Anand R J，Aboutanos M，et al.R isk factors for acute gangrenous cholecystitis in emergency general surgery patients[J].Am J Surg，2015，210(4):730-733.