張彬 謝沛霖

（1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生 湖北 武漢 430065）（2武漢市第一醫(yī)院周圍血管科，湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī) 臨床學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師 湖北 武漢 430065）

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝異常，而導(dǎo)致的一種代謝性的全身性疾病。當(dāng)血液中尿酸水平升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)、滑膜及周圍組織，而引起的一種非特異性的炎癥反應(yīng)，則為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。臨床主要表現(xiàn)為血尿酸升高，以跖、指關(guān)節(jié)為主的紅腫熱痛、活動(dòng)受限，反復(fù)發(fā)作會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。隨著生活水平提高，對(duì)嘌呤食物的攝入增加及人口老齡化的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率增長(zhǎng)迅猛，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎給患者帶來(lái)了極大的痛苦，若不積極治療極易致畸、致殘，并可累及腎臟導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，降低患者的生存質(zhì)量，增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在本病的認(rèn)識(shí)及治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。痛風(fēng)，屬“痹病”范疇。在歷代醫(yī)書醫(yī)典中都有關(guān)于痛風(fēng)的相關(guān)論述，如《素問(wèn)·痹論》最早對(duì)“痹病”的病因進(jìn)行了描述：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。梁代名醫(yī)陶弘景在其所著的《名醫(yī)別錄》里最早記載了“痛風(fēng)”一詞：“獨(dú)活，微溫，無(wú)毒……主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無(wú)新久者”。

中醫(yī)認(rèn)為“濕”、“熱”、“瘀”是本病的病理基礎(chǔ)。痛風(fēng)的病因有內(nèi)外因兩個(gè)方面，外因是長(zhǎng)期恣食醇酒肥甘厚味，痰濕內(nèi)生，損傷脾腎；內(nèi)因則是臟腑功能失調(diào)，清濁不分，尤以脾腎二臟的泌清別濁功能失調(diào)為主。

有研究表明中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效率及安全性均優(yōu)于西藥。四五六龍虎湯系謝沛霖主任醫(yī)師13年來(lái)反復(fù)優(yōu)化的經(jīng)驗(yàn)方，并多次與我院張介眉、魯周同、葉家琰等名老中醫(yī)進(jìn)行過(guò)專題研討，目前已經(jīng)是武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的“協(xié)定方”,擁有較好的臨床基礎(chǔ)。方中以四妙散為君，五苓散合六一散是臣，龍膽草、虎杖、土茯苓、萆薢清下焦?jié)駸?，瀉厥陰實(shí)熱，諸藥合用，共奏清熱健脾利濕、活血解毒止痛、通利小便的功用。

吾師謝沛霖教授，系國(guó)家首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國(guó)家第四批名老中醫(yī)師承人員，湖北省及武漢市“中青年中醫(yī)名師”,武漢市“黃鶴英才”。從事中醫(yī)臨床工作三十余載，熱愛(ài)中醫(yī)，諳熟經(jīng)典，擅長(zhǎng)治療痛風(fēng)、消化系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、周圍血管病及多種內(nèi)科雜癥。筆者跟師學(xué)習(xí)，收益良多，現(xiàn)將吾師運(yùn)用“四五六龍虎湯”治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的辨證思想及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1.臨床資料

本組120例均來(lái)源于2016年5月—2016年9月武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院周圍血管科門診，30～70歲患者。其中，男性90例，女性30例，男女比例為3：1；發(fā)病年齡30～40歲16例占13.33%，40～50歲52例占43.33%，50～60歲46例占38.33%,60～70歲6例占5%。診斷依據(jù)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》[4]。

2.治療方法

以“清熱利濕”為總治療原則的四五六龍虎湯，基本方組成：澤瀉10g，白術(shù)10g，蒼術(shù)10g，薏苡仁15g，黃柏10g，牛膝15g，土茯苓15g，桂枝10g，滑石10g，生甘草6g，龍膽草10g，虎杖10g，萆薢30g。若濕盛者蒼術(shù)、土茯苓、薏苡仁加量；熱甚者則滑石加量；痛甚者加用三棱、莪術(shù)等活血化瘀類藥物。每日一劑，水煎服，早晚兩次溫服，飯后服用為佳。并囑患者服藥期間低嘌呤飲食、多飲水、禁止飲酒。

3.治療結(jié)果

患者平均關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)5天、紅腫灼熱消退7天、血尿酸下降14天。104例患者痊愈，占86.67%；10例好轉(zhuǎn)，占8.33%；6例無(wú)效占5%?？傆行蕿?5%。

4.病案一則

周某，男，49歲。主訴：右足第一跖趾關(guān)節(jié)及內(nèi)踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛反復(fù)發(fā)作3年余，加重2天?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)、內(nèi)踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，于門診血尿酸589umol/L，診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，予“秋水仙堿片”口服治療后疼痛好轉(zhuǎn)。此后關(guān)節(jié)紅腫疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作，飲酒及食用豆制品后加重。2天前患者飲用啤酒后關(guān)節(jié)紅腫疼痛加劇，疼痛以刺痛為主，伴局部皮溫升高，不能行走。疼痛以夜間為甚，影響睡眠。起病以來(lái)，患者精神不佳，納可，夜寐差，小便黃，大便正常。舌體偏胖，邊有齒痕，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑。輔助檢查：血尿酸：528μmol/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病。證型：濕熱瘀阻型。治法：清利濕熱通絡(luò)、活血止痛。處方：四五六龍虎湯加減。方藥如下：澤瀉10g，白術(shù)10g，蒼術(shù)10g，薏苡仁15g，黃柏10g，牛膝15g，土茯苓15g，滑石10g，生甘草6g，龍膽草10g，虎杖10g，萆薢30g，三棱10g，莪術(shù)10g。7付，每日一劑，水煎服，早晚兩次溫服，餐后服用。

二診：足趾及內(nèi)踝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔黃膩較前稍好轉(zhuǎn)，脈滑。屬濕熱留連不去。上方蒼術(shù)加量15g、土茯苓加量20g。7劑，水煎服。三診：患者關(guān)節(jié)腫痛消失，仍守上方7劑，以固其效。

按：本案所舉痹證為濕熱夾瘀型。謝教授臨證治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)尤其重視以下兩方面的指征：一是其臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛，且多為足第一跖趾關(guān)節(jié)；二是重其舌脈：舌體胖大或邊有齒痕，舌質(zhì)暗紅或舌下脈絡(luò)瘀曲，苔黃膩或黃厚膩，脈滑。濕熱之邪外感，襲于肌表腠里，壅于經(jīng)絡(luò)，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，氣血筋脈痹阻。濕性重濁下趨，久而化熱或熱邪相助，故濕熱阻滯，壅注于關(guān)節(jié)，可見(jiàn)跖趾關(guān)節(jié)紅腫灼熱。久病多瘀，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，故關(guān)節(jié)疼痛時(shí)作，以夜間為甚。濕熱瘀阻，發(fā)為痹證，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，不能行走。舌體偏胖，邊有齒痕，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑亦為濕熱瘀阻之象。此患者關(guān)節(jié)紅腫疼痛難忍，不能行走，疼痛以夜間為甚，舌質(zhì)暗紅，皆為體內(nèi)有淤的指征，故加用三棱莪術(shù)，以加強(qiáng)活血化瘀的作用，以通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，使病去痛減。

5.討論

四五六龍虎湯是謝佩霖主任根據(jù)自己多年臨床治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)方。藥物組成：蒼術(shù)，黃柏，薏苡仁，牛膝，澤瀉，白術(shù)，茯苓，土茯苓，桂枝，滑石，生甘草，龍膽草，虎杖，萆薢。主要功效在于清熱解毒、活血止痛、健脾利濕、通利小便，臨床尤適用于以關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛，疼痛以刺痛為主，小便短黃等為主癥的患者。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，四妙散中的黃柏清下焦?jié)駸幔鍩嵩餄?，具有明顯的抑菌、抗炎、免疫等作用，蒼術(shù)具有明顯的抗炎、抗菌、利小便的作用，薏苡仁、牛膝能利尿，促進(jìn)血尿酸的排泄，并且牛膝的主要有效成分牛膝總皂苷能抗炎、減輕炎性反應(yīng)。由澤瀉，白術(shù)，茯苓，土茯苓，桂枝五味藥組成的五苓散能解表清熱導(dǎo)飲、健脾行津滋燥,攻補(bǔ)兼施，一方面能清熱改善關(guān)節(jié)炎癥、利小便促進(jìn)尿酸排泄，一方面能健脾潤(rùn)燥，從根源上解決痛風(fēng)的原因-脾虛濕困?；实?，能清熱，滲濕，利竅；甘草性平，能和中，并能清熱解毒，緩急止痛。兩藥合用組成的六一散，能明顯減輕關(guān)節(jié)浮腫、利尿，甘草無(wú)利尿作用,但能增強(qiáng)滑石的利尿作用，延長(zhǎng)利尿時(shí)間。龍膽草味苦性寒，有清肝瀉火，清利下焦?jié)駸岬淖饔?，其主要成分龍膽苦苷和獐牙菜苦苷類，具有到?zhèn)痛、抗水腫、抗菌、抗炎等作用?；⒄瓤汕鍩嵩餄?、活血解毒、化瘀通絡(luò)，它主要含有蒽醌類、黃酮類、香豆素類、二苯乙烯類以及一些脂肪酸類物質(zhì)，具有包括消炎抗菌、抗病毒、擴(kuò)張血管、改變血流變、抗血栓、抗氧化等多種藥理作用。萆薢可祛風(fēng)除痹止痛、祛濕去濁，萆薢總皂苷降低高尿酸血癥模型大鼠的血尿酸水平，顯著增加尿酸、尿酸清除率、肌酐清除率、尿酸排泄分?jǐn)?shù)及單位腎小球?yàn)V過(guò)尿酸排泄。諸藥合用，共奏清熱健脾利濕、活血解毒止痛、通利小便的功效。

【參考文獻(xiàn)】

[1]梁·陶弘景.名醫(yī)別錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：38.

[2]趙愛(ài)梅.蒼術(shù)的藥理作用研究[J].光明中醫(yī),2009,24（01）：181-182.

[3]劉嘉,趙慶年,曾明月,聶超,曾慶琪.萆薢的本草考證及現(xiàn)代研究[J].中醫(yī)藥信息,2016,33（01）：120-123.