張如 范羽飛

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）心內科 江蘇 南京 210006）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈壁內膜由于受到強有力血流的沖擊，造成內膜局部撕裂、逐步剝離，血液進入中層形成真、假腔，出現(xiàn)撕裂樣疼痛等一系列表現(xiàn)[1]。起病急、進展快、病情復雜、誤診率高、死亡率高。Debakey將AD分為3類[2]：Ⅰ型起源于升主動脈并延至降主動脈；Ⅱ型局限于升主動脈；Ⅲ型起源于降主動并向遠端延伸。血管腔內隔絕術（endovascular exclusion,EVE）已經成為治療主動脈夾層、主動脈瘤等主動脈擴張性疾病的成熟微創(chuàng)方法，可明顯降低手術并發(fā)癥和病死率，改善患者預后[3]。已成為DebakeyⅢ型AD的首選治療方法[4-5]。我科在2017年收治了52例DebakeyⅢ型主動脈夾層行腔內隔絕術的患者，術后51例康復出院,現(xiàn)將其護理經驗總結匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院CCU在2017年1月—2017年12月收治的52例DebakeyⅢ型的AD患者，其中男性38例，女性14例。46例有高血壓病史，1例尿毒癥病史。年齡33～69歲，平均年齡45.3歲。

1.2 手術方法

52例患者均行主動脈血管CTA確診為DebakeyⅢ型AD，在導管室數(shù)字血管造影機全程顯影下進行手術，均采用全麻，經黃金標測導管高壓造影定位破口，確定真假腔，并通過精確測量病變長度與直徑后，釋放帶膜支架實行真假腔完全隔絕，再經高壓造影顯示假腔不再顯影，股動脈傷口采用血管縫合器縫合傷口后轉入CCU。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 疼痛的護理 胸骨及后背突發(fā)劇烈撕裂樣或者刀割樣的疼痛是該病發(fā)病時突出的臨床表現(xiàn)。持續(xù)的疼痛會引起患者的血壓心率升高及情緒的不穩(wěn)定，促使夾層進一步向遠端撕裂。入院后根據(jù)數(shù)字疼痛評分量表給患者疼痛程度評分，觀察患者疼痛的位置、程度、性質、伴隨癥狀等，積極配合醫(yī)生給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜要選擇盡量對患者呼吸影響小的藥物，我科現(xiàn)在常用生理鹽水100ml+地佐辛5mg靜脈輸入鎮(zhèn)痛，同時配合右美托咪定靜脈持續(xù)泵人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。同時嚴格限時探視制度，給患者一個安靜，舒適的環(huán)境。

2.1.2 血壓的護理 大部分的AD病因都是高血壓，所以控制好血壓至關重要。入院后在CCU絕對臥床休息，持續(xù)的心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者的血壓和心率。每日測量四肢血壓一次，遵醫(yī)囑使用控制心率和降壓藥物，由于硝普鈉遇光易分解，長期使用易引起氰化物中毒，臨床上現(xiàn)在的使用越來越少。我科常用生理鹽水30ml+烏拉地爾100mg，5%200ml+佩爾地平50mg靜脈維持使用，根據(jù)血壓的波動調節(jié)泵入的速度。同時配合口服卡托普利，美托洛爾，使患者的血壓維持在100-120mmHg以下，心率在60～70次/分。使用佩爾地平時注意有無靜脈炎的發(fā)生。

2.1.3 基礎護理 患者入住CCU后需絕對臥床休息，低流量吸氧，低鹽低脂易消化的飲食，多吃新鮮的蔬菜和水果，保持大便通暢，同時每晚口服通便藥，如：便塞停，乳果糖等。提供生活護理，減少活動，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等突然增加腹壓的情況。每天溫水擦浴，口腔護理，預防感染，注意體溫的變化。

2.1.4 心理護理 AD患者起病急，癥狀重，入院后入住無陪的CCU，容易引起緊張、焦慮、恐懼的心理，更有患者會因焦慮而煩躁不安，影響疾病的治療。因此要加強心理護理。講解疾病的相關知識、藥物的作用，減輕患者的恐懼，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.5 雙下肢的觀察與護理 DebakeyⅢ型的AD患者易累計腹主動脈及以下，腹主動脈瘤常伴有附壁血栓形成，造成管腔狹窄，出現(xiàn)急慢性下肢缺血癥狀，因此，注意觀察下肢有無疼痛、皮膚的溫度與顏色、感覺減退、肌力、活動度和雙足背動脈搏動的情況。

2.1.6 術前準備 術前完善各項檢查，做好備血。做好術前宣教，告知患者簡單的手術過程，提高患者術后全麻清醒后的配合度。觸診雙橈動脈及雙足背動脈的搏動情況并標記，觀察下肢皮膚顏色、溫度以便術前術后對比[6]。術前禁食12小時，手術當日留置導尿。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道的護理 患者全麻術后返回病房，去枕平臥6小時，持續(xù)心電監(jiān)護，注意觀察患者的神志，呼吸頻率及節(jié)律。注意血常規(guī)及血氣分析的結果。做好吸痰的護理，患者清醒后做好宣教，防止患者自行拔管造成氣道損傷，積極配合醫(yī)生做好脫機的準備。脫機后，鼓勵患者自行咳痰，預防肺部感染。

2.2.2 術側肢體的護理 術側肢體制動12小時。術后患者經橈動脈監(jiān)測有創(chuàng)血壓，股動脈切開縫合傷口彈性繃帶加壓包扎，需沙袋壓迫6小時。注意觀察患者的手術肢體有無滲血，局部有無血腫，末梢循環(huán)及雙足背動脈搏動等情況。而股動脈閉合器的使用大大的減少了患者術側肢體制動的時間，減少了術后肢體發(fā)生滲血和血腫的風險。52例手術患者均未發(fā)生出血、血腫、感染等情況，傷口恢復良好。

2.2.3 用藥的護理 為了保證足夠的腎血流灌注，要求術后血壓維持在130mmHg以下，使用烏拉地爾、佩爾地平等靜脈注射泵維持并根據(jù)血壓調節(jié)。術后常規(guī)口服拜阿司匹林、氯吡格雷1年，肌肉注射罌粟堿30mg日兩次。鹽酸罌粟堿是經典的非特異性血管擴張劑，可以改善組織局部微循環(huán)。另外，它對冠脈血管、腦血管、周圍血管都有較好的松馳作用，并有降低毛細血管脆性、溶解血栓、抗凝的作用[7]。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察 （1）截癱：截癱是EVE罕見的嚴重并發(fā)癥，CCU期間每班護理人員通過對患者四肢活動及感覺情況精心的護理與觀察，52例均未出現(xiàn)截癱。（2）內漏：由于術中假腔未完全隔絕，植入支架后仍有血流流入動脈瘤內，為最嚴重的并發(fā)癥，有1例患者術后出現(xiàn)胸背部疼痛，經血管彩超確診為支架內漏，術后18.5h死亡。（3）腦部并發(fā)癥 注意觀察患者的神志，四肢活動度及肌力的情況。觀察術后有無腦缺氧或者腦出血癥狀的發(fā)生，本組中無次并發(fā)癥發(fā)生。（4）腎功能的損害 術后注意觀察尿液的顏色、尿量，準確記錄24小時的出入量。

3.結果

52例DebakeyⅢ型主動脈夾層行腔內隔絕術的患者中，51例患者術后康復出院，1例患者于術后18.5h因發(fā)生內漏死亡，住院期間無護理并發(fā)癥發(fā)生。

4.討論

隨著生活的改善，AD的發(fā)病率也越來越高，EVE是目前治療DebakeyⅢ型AD最先進，創(chuàng)傷最小治療方法。通過對DebakeyⅢ型主動脈夾層行腔內隔絕術的患者圍手術期精心細致的護理，可提高手術的成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生，并促進患者的康復。

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[3]馮睿，景在平，趙志青，等.主動脈弓上病變的雙煙囪法腔內隔絕術[J].介入放射學雜志，2011，20（7）：510-512.

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[5]Cyrus J,Judson B,Syamal D,et al.Midterm results with thoracic endovascular aortic repair for chronic type B aortic dissection with associated aneurysm.J Thorac Cardiov Surg,2011,141(2):322-327.

[6]張紅梅，張揚，蒯潔.主動脈夾層術后合并雜交手術的護理配合[J].護士進修雜志，2013，28（19）：1763.

[7]呂仁，郭良，王瑜.罌粟堿臨床應用概況[J].中外健康文摘，2013，22（10）：27-28.