唐麗娟 金連順 張忠德（通訊作者）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院嶺南甄氏雜病流派傳承工作室 廣東 廣州 510120）

妊娠是一個(gè)特殊的生理過程，葉天士云：“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之。”故孕婦呈現(xiàn)出氣血常虛之態(tài)，此時(shí)期容易患病，而臨床中諸多藥物使用受限，若遇急危重癥，常易損傷胎元，危及孕婦性命。有研究提示，孕婦發(fā)熱程度與胎兒宮內(nèi)窘迫、死亡、出生缺陷等發(fā)生率正相關(guān)[1-2]。妊娠劇吐腹瀉?？梢鹈撍?、電解質(zhì)紊亂、酮癥甚至酸中毒、流產(chǎn)、早產(chǎn)等[3-4]。張忠德教授為廣東省名中醫(yī)、嶺南甄氏雜病流派傳承工作室負(fù)責(zé)人，擅長治療呼吸系統(tǒng)疾病及諸多疑難雜癥。筆者跟師張教授門診，見一妊娠高熱吐利患者，經(jīng)抗感染及對癥支持等治療無效，病程遷延月余，病情兇險(xiǎn)，經(jīng)張教授以溫清序貫、固養(yǎng)并行法治療痊愈，并成功產(chǎn)子，現(xiàn)介紹如下。

1.病例資料

周某，女，30歲，孕28周+，2016年5月17日首診。主訴：反復(fù)發(fā)熱1月余，伴嘔吐腹瀉1周。1月前受涼后出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)40.5℃，伴咳嗽、氣喘、咽癢、汗多等不適，于廣州某三甲醫(yī)院查血常規(guī)提示W(wǎng)BC：30×109/L；胸片提示：左下肺感染。予舒普深抗感染及其他對癥治療，發(fā)熱反復(fù)，并開始出現(xiàn)嘔吐腹瀉，使用思密達(dá)、諾仕帕、美長安、黃連素、易蒙停等均未見緩解。現(xiàn)為求中醫(yī)治療，遂至張教授門診就診。癥見：暫無發(fā)熱，倦怠乏力，嘔吐4～6次/日，腹瀉10～14次/日，咽癢，咳白痰，氣喘，汗多，脈滑。西醫(yī)診斷：妊娠吐利，肺部感染（左下肺），過敏性皮炎。中醫(yī)診斷：妊娠吐利，肺熱病，證屬寒濕內(nèi)盛，胃失和降。處方：砂仁15g、陳皮10g、藿香20g、炒白術(shù)20g、蘇梗10g、佩蘭15g、生姜5片。藿香后下，日2劑，分4次服，共7劑。服藥1劑后未再嘔吐，發(fā)熱反復(fù)，外院要求禁飲禁食，遂停后服。

2016年5月31 日二診，孕30周+：暫無發(fā)熱，嘔吐8～10次/日，嘔血約20ml，腹瀉10～20次/日，水樣便，下腹痛，余癥大體同前，舌尖紅，苔薄白，脈滑數(shù)。上方去炒白術(shù)、紫蘇梗等；加薏苡仁20g健脾滲濕止瀉，黃芪20g補(bǔ)氣固表托毒。日2劑，分4次服，共5劑。2016年6月2日三診，孕30周+：已無嘔吐、嘔血、腹瀉、腹痛，發(fā)熱，伴惡寒、頭痛、頭暈、氣喘、苔白稍厚，脈滑數(shù)。證屬：氣分熱盛；治療以清氣分熱，安胎為主。處方：黃芩20g、生石膏40g、薏苡仁40g、柴胡20g、白術(shù)40g、連翹20g。日2劑，分4次服，共7劑。2016年6月7日四診，孕31周+：發(fā)熱，體溫39.8℃，腹瀉20余次/日，嘔吐10余次/日，惡寒、頭痛等癥改善，舌紅，苔白厚，脈滑數(shù)。上方去柴胡；黃芩減為15g、石膏減為30g、薏苡仁減為30g，生白術(shù)40g改為炒白術(shù)20g，防大劑生白術(shù)久用滑腸，而白術(shù)炒用健脾益氣之力增，紫草10克涼血活血、解毒透疹，砂仁15g化濕開胃、溫脾止瀉、理氣安胎，藿香、佩蘭各15g發(fā)表祛濕、和中化濁。砂仁、藿香、佩蘭后下，日2劑，分4次服，共7劑。隨訪訴熱退、吐瀉止，后續(xù)以和解表里、清除余熱，調(diào)護(hù)中焦、健脾安胎為法治療?；颊呶丛侔l(fā)熱、嘔吐、腹瀉，并順利生產(chǎn)。

2.討論

妊娠急危重癥常因缺乏有效治療措施，而使母體及胎兒健康受到巨大威脅。Boelig RC等[5]對Cochrane（2015年12月20日）收錄的文獻(xiàn)（涉及2052名婦女）數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，缺乏高質(zhì)量證據(jù)證明針刺、VitB6、甲氧氯普胺、恩丹西酮、異丙嗪、昂丹司瓊、皮質(zhì)類固醇等治療對妊娠嘔吐有效，且部分藥物會出現(xiàn)頭暈、肌張力障礙、嗜睡、口干等副作用。

本案患者病發(fā)于妊娠7月，其吐瀉之癥與孕早期常發(fā)病惡阻不同。實(shí)因妊娠母體氣血蓄聚養(yǎng)胎，氣血相對不足，虛邪賊風(fēng)，乘虛感人；且陰血聚于下，則陽氣浮于上，感邪后快速從陽化熱而出現(xiàn)肺熱內(nèi)盛，發(fā)為高熱；經(jīng)抗生素治療1月，脾陽受損，脾失運(yùn)化，寒濕內(nèi)盛，胃腸氣亂，清濁不分，產(chǎn)生腹瀉；《脾胃論》言：“脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉。”胃為水谷之海，胃從脾病，寒濕痞隔中焦，胃中虛滿，其氣上溢，氣不下降，則飲食不下、嘔逆。脾為后天之本，氣血生化之源，妊娠之始至分娩完成，都需依賴脾氣的調(diào)攝，則氣虛不能鞏固胎元，血虛胎兒失于營養(yǎng)，故見下腹痛。

肺熱內(nèi)盛與脾胃虛寒并見，清肺則加重脾陽損傷，溫脾則肺熱難除，而任一病癥均可引起胎動不安，此時(shí)如何權(quán)衡溫、清、固、養(yǎng)之時(shí)機(jī)與權(quán)重，便是中醫(yī)人功夫所在。治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，溫清序貫，固養(yǎng)并行，治病與安胎并舉。初診時(shí)雖肺中余熱未盡除，但癥狀以吐瀉為主，考慮到脾胃健運(yùn)，生機(jī)方得活躍，故以溫脾化濕止瀉、和胃降逆止嘔為大法，避免使用干姜、豆蔻等辛熱燥列助熱之品，而選用砂仁溫中暖胃，止嘔止瀉；藿香、佩蘭、蘇梗芳香化濁，蘇梗亦可寬胸利膈，順氣安胎；陳皮理氣健脾燥濕；炒白術(shù)健脾止瀉，益氣安胎。二診時(shí)，因抗生素的使用，發(fā)熱控制，但脾陽再傷，吐瀉嚴(yán)重，“吐下之余，定無完氣”，其證多虛而少實(shí)，故治療應(yīng)以溫、固、養(yǎng)為主，加用黃芪托扶正氣。三診時(shí)，脾陽稍復(fù)，已無吐下，發(fā)熱為主，《四診抉微》云：“妊娠傷寒，舌色太赤，胎雖不死，須防其墮，急宜清熱安胎。葉天士謂：“胎前病，以護(hù)胎為要，恐邪來害娠”也，但當(dāng)中病則止，投藥之際，病衰七八，余邪自愈，慎弗過劑耳，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“損其大半而止”也。四診時(shí)，熱勢減弱，脾陽仍虛，故清熱與溫固并用。后續(xù)治療驅(qū)邪之時(shí)，時(shí)時(shí)固護(hù)正氣，使正盛邪自退。此外，妊娠發(fā)熱吐利者，用藥劑量、服藥方法亦有講究，當(dāng)嚴(yán)格甄選用藥劑量，勿傷胎兒，以少量多次飲服為佳。