唐麗娟 金連順 張忠德(通訊作者)
(廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院嶺南甄氏雜病流派傳承工作室 廣東 廣州 510120)
妊娠是一個特殊的生理過程,葉天士云:“婦人有孕,全賴血以養(yǎng)之,氣以護之?!惫试袐D呈現(xiàn)出氣血常虛之態(tài),此時期容易患病,而臨床中諸多藥物使用受限,若遇急危重癥,常易損傷胎元,危及孕婦性命。有研究提示,孕婦發(fā)熱程度與胎兒宮內(nèi)窘迫、死亡、出生缺陷等發(fā)生率正相關[1-2]。妊娠劇吐腹瀉常可引起脫水、電解質(zhì)紊亂、酮癥甚至酸中毒、流產(chǎn)、早產(chǎn)等[3-4]。張忠德教授為廣東省名中醫(yī)、嶺南甄氏雜病流派傳承工作室負責人,擅長治療呼吸系統(tǒng)疾病及諸多疑難雜癥。筆者跟師張教授門診,見一妊娠高熱吐利患者,經(jīng)抗感染及對癥支持等治療無效,病程遷延月余,病情兇險,經(jīng)張教授以溫清序貫、固養(yǎng)并行法治療痊愈,并成功產(chǎn)子,現(xiàn)介紹如下。
周某,女,30歲,孕28周+,2016年5月17日首診。主訴:反復發(fā)熱1月余,伴嘔吐腹瀉1周。1月前受涼后出現(xiàn)高熱,最高體溫達40.5℃,伴咳嗽、氣喘、咽癢、汗多等不適,于廣州某三甲醫(yī)院查血常規(guī)提示W(wǎng)BC:30×109/L;胸片提示:左下肺感染。予舒普深抗感染及其他對癥治療,發(fā)熱反復,并開始出現(xiàn)嘔吐腹瀉,使用思密達、諾仕帕、美長安、黃連素、易蒙停等均未見緩解?,F(xiàn)為求中醫(yī)治療,遂至張教授門診就診。癥見:暫無發(fā)熱,倦怠乏力,嘔吐4~6次/日,腹瀉10~14次/日,咽癢,咳白痰,氣喘,汗多,脈滑。西醫(yī)診斷:妊娠吐利,肺部感染(左下肺),過敏性皮炎。中醫(yī)診斷:妊娠吐利,肺熱病,證屬寒濕內(nèi)盛,胃失和降。處方:砂仁15g、陳皮10g、藿香20g、炒白術20g、蘇梗10g、佩蘭15g、生姜5片。藿香后下,日2劑,分4次服,共7劑。服藥1劑后未再嘔吐,發(fā)熱反復,外院要求禁飲禁食,遂停后服。
2016年5月31 日二診,孕30周+:暫無發(fā)熱,嘔吐8~10次/日,嘔血約20ml,腹瀉10~20次/日,水樣便,下腹痛,余癥大體同前,舌尖紅,苔薄白,脈滑數(shù)。上方去炒白術、紫蘇梗等;加薏苡仁20g健脾滲濕止瀉,黃芪20g補氣固表托毒。日2劑,分4次服,共5劑。2016年6月2日三診,孕30周+:已無嘔吐、嘔血、腹瀉、腹痛,發(fā)熱,伴惡寒、頭痛、頭暈、氣喘、苔白稍厚,脈滑數(shù)。證屬:氣分熱盛;治療以清氣分熱,安胎為主。處方:黃芩20g、生石膏40g、薏苡仁40g、柴胡20g、白術40g、連翹20g。日2劑,分4次服,共7劑。2016年6月7日四診,孕31周+:發(fā)熱,體溫39.8℃,腹瀉20余次/日,嘔吐10余次/日,惡寒、頭痛等癥改善,舌紅,苔白厚,脈滑數(shù)。上方去柴胡;黃芩減為15g、石膏減為30g、薏苡仁減為30g,生白術40g改為炒白術20g,防大劑生白術久用滑腸,而白術炒用健脾益氣之力增,紫草10克涼血活血、解毒透疹,砂仁15g化濕開胃、溫脾止瀉、理氣安胎,藿香、佩蘭各15g發(fā)表祛濕、和中化濁。砂仁、藿香、佩蘭后下,日2劑,分4次服,共7劑。隨訪訴熱退、吐瀉止,后續(xù)以和解表里、清除余熱,調(diào)護中焦、健脾安胎為法治療?;颊呶丛侔l(fā)熱、嘔吐、腹瀉,并順利生產(chǎn)。
妊娠急危重癥常因缺乏有效治療措施,而使母體及胎兒健康受到巨大威脅。Boelig RC等[5]對Cochrane(2015年12月20日)收錄的文獻(涉及2052名婦女)數(shù)據(jù)進行綜合分析,缺乏高質(zhì)量證據(jù)證明針刺、VitB6、甲氧氯普胺、恩丹西酮、異丙嗪、昂丹司瓊、皮質(zhì)類固醇等治療對妊娠嘔吐有效,且部分藥物會出現(xiàn)頭暈、肌張力障礙、嗜睡、口干等副作用。
本案患者病發(fā)于妊娠7月,其吐瀉之癥與孕早期常發(fā)病惡阻不同。實因妊娠母體氣血蓄聚養(yǎng)胎,氣血相對不足,虛邪賊風,乘虛感人;且陰血聚于下,則陽氣浮于上,感邪后快速從陽化熱而出現(xiàn)肺熱內(nèi)盛,發(fā)為高熱;經(jīng)抗生素治療1月,脾陽受損,脾失運化,寒濕內(nèi)盛,胃腸氣亂,清濁不分,產(chǎn)生腹瀉;《脾胃論》言:“脾既病,則其胃不能獨行津液,故亦從而病焉。”胃為水谷之海,胃從脾病,寒濕痞隔中焦,胃中虛滿,其氣上溢,氣不下降,則飲食不下、嘔逆。脾為后天之本,氣血生化之源,妊娠之始至分娩完成,都需依賴脾氣的調(diào)攝,則氣虛不能鞏固胎元,血虛胎兒失于營養(yǎng),故見下腹痛。
肺熱內(nèi)盛與脾胃虛寒并見,清肺則加重脾陽損傷,溫脾則肺熱難除,而任一病癥均可引起胎動不安,此時如何權衡溫、清、固、養(yǎng)之時機與權重,便是中醫(yī)人功夫所在。治療當標本兼顧,溫清序貫,固養(yǎng)并行,治病與安胎并舉。初診時雖肺中余熱未盡除,但癥狀以吐瀉為主,考慮到脾胃健運,生機方得活躍,故以溫脾化濕止瀉、和胃降逆止嘔為大法,避免使用干姜、豆蔻等辛熱燥列助熱之品,而選用砂仁溫中暖胃,止嘔止瀉;藿香、佩蘭、蘇梗芳香化濁,蘇梗亦可寬胸利膈,順氣安胎;陳皮理氣健脾燥濕;炒白術健脾止瀉,益氣安胎。二診時,因抗生素的使用,發(fā)熱控制,但脾陽再傷,吐瀉嚴重,“吐下之余,定無完氣”,其證多虛而少實,故治療應以溫、固、養(yǎng)為主,加用黃芪托扶正氣。三診時,脾陽稍復,已無吐下,發(fā)熱為主,《四診抉微》云:“妊娠傷寒,舌色太赤,胎雖不死,須防其墮,急宜清熱安胎。葉天士謂:“胎前病,以護胎為要,恐邪來害娠”也,但當中病則止,投藥之際,病衰七八,余邪自愈,慎弗過劑耳,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“損其大半而止”也。四診時,熱勢減弱,脾陽仍虛,故清熱與溫固并用。后續(xù)治療驅(qū)邪之時,時時固護正氣,使正盛邪自退。此外,妊娠發(fā)熱吐利者,用藥劑量、服藥方法亦有講究,當嚴格甄選用藥劑量,勿傷胎兒,以少量多次飲服為佳。