王愛華 嚴仁輝

（江蘇省興化市人民醫(yī)院 江蘇 興化 225700）

浮膝損傷是指高能量暴力所致的同側股骨和脛骨骨折的嚴重創(chuàng)傷，使膝關節(jié)呈相對漂浮狀態(tài)，常伴有肌肉、神經(jīng)、血管等的損傷，病情較為復雜[1]，近年來，隨著交通事故等高能量損傷的不斷出現(xiàn)，此類損傷有增多趨勢。具有多發(fā)性、住院時間長、治療難度大、致殘率高及并發(fā)癥發(fā)病率高的特點。我院自2011年8月至2016年10月共收治39 例創(chuàng)傷性浮膝患者，經(jīng)過精心護理，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共39例，男27例，女12例，年齡23～65歲，平均42.3歲。其中車禍傷25例、重物砸傷6例、高處墜落傷8例。開放性損傷16例、閉合性損傷23例。合并創(chuàng)傷性休克8例，顱腦損傷4例，脾破裂1例，骨筋膜室綜合癥1例，其它部位骨折15例，韌帶損傷2例。

1.2 治療方法

本組39例患者均采用手術治療，9例開放性損傷的患者予以急診行股骨及脛骨骨折切開復位內固定或外固定支架處理，其余患者處理好其他損傷或并發(fā)癥，病情平穩(wěn)后予以手術治療。

1.3 結果

術后隨訪平均2年，根據(jù)Karlstro評定標準：優(yōu)13例，良14例，尚可8，差4例。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 急救護理 浮膝損傷是一種由高能量撞擊所導致的嚴重損傷，入院后予持續(xù)的心電監(jiān)護，密切監(jiān)測神志、生命體征及血氧飽和度的變化，建立兩條靜脈通路，必要時予以吸氧、導尿，加強頭顱、心胸及腹部的觀察。骨折處應盡早固定，盡量減少搬動，以免增加骨折端血腫的壓力，開放性傷口應協(xié)助醫(yī)生清洗包扎。同時密切觀察患者的疼痛、腫脹程度、末梢血運，警惕失血性休克、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

2.1.2 疼痛護理 創(chuàng)傷后浮膝實質是同側下肢多發(fā)性骨折的一種類型[2]對于疼痛評分≥8分的患者，密切觀察患者疼痛的部位、疼痛的時間和性質，遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛，減少搬動和骨折斷端活動，以免骨折端再次損傷血管、神經(jīng)，加重或造成繼發(fā)損傷。保持周圍環(huán)境安靜、清潔，各項護理操作輕柔、集中，減少因外界因素刺激而產生焦慮導致疼痛加劇，用放松心情的方法，如：讓患者聽音樂、讀書、與患者談心等來分散其注意力。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 根據(jù)麻醉方式采取相應的麻醉護理，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護密切觀察神志、生命體征的變化。麻醉清醒后患肢抬高并處于外展中立位，屈膝15，膝下墊軟枕，使膝關節(jié)及小腿高于心臟水平以利于小腿靜脈回流，減輕術后腫脹。密切觀察患肢末梢的血液循環(huán)、運動、感覺、皮溫、足背動脈搏動情況。

2.2.2 傷口的護理 因為該手術的手術創(chuàng)傷大，術后滲血較多，嚴格無菌操作，密切觀察傷口敷料滲血的情況，及時更換敷料。對于早期采用外固定支架手術的患者，保持良好體位，每日用 0.5%碘伏消毒外固定針道2次[3]，消毒時以針道為中心，稍擠壓周圍軟組織，觀察有無分泌物排出，消毒后以無菌紗布覆蓋。定時檢查外固定支架及骨牽引的螺絲，避免松動。測量留置引流管外露的長度予以標識，進行導管意外脫管風險評分，告知患者及家屬引流管留置的注意事項，始終保持引流管在切口的最低位置。密切觀察并記錄引流液的顏色、性質、量。保持負壓引流通暢防止受壓、扭曲、滑脫，一般放置48～72h。

2.2.3 疼痛的護理 術后進行動態(tài)的疼痛評分，遵醫(yī)囑使用止痛藥。對于疼痛評分≦3分時予非藥物治療。保持環(huán)境安靜、舒適，各項護理操作輕柔、集中，取舒適的體位；安撫病人的情緒，轉移患者的注意力，耐心聽患者的傾訴。向患者介紹以往成功的病例，樹立其恢復健康的信心。

2.2.4 深靜脈血栓的預防 骨科手術后由于手術對血管壁造成不同程度損傷，創(chuàng)傷又會導致血液成分發(fā)生變化而處于高凝狀態(tài)，失血和脫水導致血液濃縮，患者長期臥床使下肢血流緩慢，這些都是下肢深靜脈血栓形成的危險因素[4]。術后早期規(guī)律的鍛煉能有效預防深靜脈血栓形成，麻醉清醒后，鼓勵患者早期進行被動和主動下肢肌肉收縮活動，促進靜脈回流，防止血栓形成。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，術后3天每班進行Autar 評分，血管彩超排除血栓的情況下予雙下肢使用抗血栓壓力泵。使用時間為3 次/d，1h/次，間隔 6h[5]。同時密切觀察患肢皮膚的顏色、溫度、活動、感覺、腫脹、疼痛等情況并及時記錄，禁止在下肢進行靜脈穿刺。病人進食清淡、低脂、含豐富纖維素的食物，以保持大便通暢，每日飲水量2000ml以上。

2.2.5 功能鍛煉 創(chuàng)傷性浮膝康復治療的關鍵是堅強的內固定手術和術后早期功能鍛練。在麻醉消失后就可啟動，以主動活動為主，被動活動為輔[6]。早期合理的功能鍛煉可以促進局部血液循環(huán)，加快肢體腫脹消退，促進骨折愈合，防止關節(jié)粘連和肌肉萎縮，減少膝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。功能鍛煉宜遵循早期、主被動結合、循序漸進的原則，①術后6小時內進行患肢被動活動。②術后6小時后開始指導患肢踝關節(jié)背伸及股四頭肌的等長收縮鍛煉，收縮10s，放松10s,患肢15～20次/組，健側20～30次/組，2～3次/天，利用骨科床的特點，指導患者做引體向上運動及深呼吸，預防肺部感染。③早期進行 CPM機訓練，可降低術后關節(jié)粘連的發(fā)生率，達到恢復肌力及活動關節(jié)的作用[7]?；颊咴谛g后第三天拔除傷口引流管后就開始CPM鍛煉。起始角度0°，終止角度30°，速度慢，每天兩次，每次10min，角度每天增加5～10°同時傾聽患者的主訴，觀察傷口的情況和局部皮溫。在被動運動7～10d后，要求患者間斷地進行主動屈伸鍛煉，并且每日增加主動鍛煉的次數(shù)和時間，以便從被動過渡到主動。若合并交叉韌帶和側副交叉韌帶損傷或神經(jīng)血管損傷，早期必須制動，可在術后5周內進行股四頭肌的等長收縮與舒張功能鍛煉，5周后解除制動后，再進行CPN機鍛煉及其他主動鍛煉，以免影響韌帶、神經(jīng)血管的修復。

2.3 出院指導

進行出院指導，制定個性化功能鍛煉的護理計劃，術后2周拆線。定期復查，6～8周根據(jù)X線片顯示骨痂生長情況逐漸負重鍛煉。

3.討論

綜上所述創(chuàng)傷性浮膝為高能量創(chuàng)傷，病情較重，并發(fā)癥多，作為護理人員應做好圍手術期的護理，術前準確評估患者病情，術后密切觀察患者生命體征，做好管道護理，正確指導功能鍛煉，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。心理護理、無痛管理貫穿于圍手術期的始終，為患者的康復打下了良好基礎，對患者以后重返社會具有重要意義。

[1]李長民,丁繼龍,馮計富.創(chuàng)傷性浮膝的手術治療[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2013,17（1）:41-42.

[2]聶麗芹.創(chuàng)傷性浮膝并發(fā)癥的觀察與護理干預[J].醫(yī)學信息,2010,23（10）:3887.

[3]仲小霞,程蓓等.外固定支架治療中不同消毒劑預防釘?shù)栏腥镜淖o理研究[J].護理研究,2010,10（24）:2792-2798.

[4]王積明.骨科手術后下肢深靜脈血栓的防治研究[J].中國實用醫(yī)藥，2012,7（13）:57-58.

[5]戴蓮,卞麗艷,夏冰.髖膝關節(jié)圍術期序貫加壓充氣泵不同使用時間預防下肢深靜脈血栓研究[J],護理學雜志,2009,24（20）:22-24.

[6]王雅 萍,施成瑤.手術治療漂浮膝的護理[J].中醫(yī)正骨，2011,23（5）:75.

[7]王曉蘭.膝關節(jié)置換術后CPM機的臨床應用[J].中外醫(yī)學研究,2012,20(7):32-33．