何青 候玉華 陳琴 王巧英

（南充市中心醫(yī)院 四川 南充 637000）

食管癌患者術(shù)后由于長(zhǎng)時(shí)間禁食及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，其機(jī)體處于一種高代謝狀態(tài)（能量消耗增加、組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)）。因此，采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理可以維護(hù)腸黏膜的屏障，顯著減少腸源性感染的發(fā)生率。還能刺激消化液和腸道激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等，從而使機(jī)體正常代謝[1]；相對(duì)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)法（TPN），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理具有安全、費(fèi)用較低、操作簡(jiǎn)易等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)該院食管癌術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者48例進(jìn)行指導(dǎo)觀察，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2016年12月期間該院食管癌術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者48例，其中男37例，女11例，最大年齡76歲，最小年齡45歲，平均年齡（58±3.2）歲?？漳c造瘺管營(yíng)養(yǎng)4例，鼻飼營(yíng)養(yǎng)44例。置管喂養(yǎng)時(shí)間10～145d。所有患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，沒有護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理 護(hù)士要用友好、和藹的態(tài)度接待患者，向患者介紹醫(yī)院以及病室環(huán)境等情況，消除患者的陌生感。要主動(dòng)地與患者進(jìn)行交流，嬴得患者的信任，鼓勵(lì)其及時(shí)說出心中的想法、不適感等。要認(rèn)真地聽取患者的意見，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭裎俊８嬷浼訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性以及在治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的不適，并可以為患者介紹以前成功的案例，以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，并取得家屬的積極配合，從而產(chǎn)生積極的期待效應(yīng)。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)液的選擇 根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)所需并結(jié)合其經(jīng)濟(jì)情況而定。營(yíng)養(yǎng)液通常以纖維素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液——能全力為最佳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（糖尿病患者使用瑞能制劑）；其次還有低脂、高熱量、富含高蛋白的菜湯（魚湯、雞湯、蝦湯等加入米湯內(nèi)包括自制的蔬菜果汁等），另有營(yíng)養(yǎng)食堂配制的混合奶。

1.2.3 滴注營(yíng)養(yǎng)液期間的護(hù)理

1.2.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 經(jīng)鼻管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，每日早晨和睡前進(jìn)行口腔護(hù)理，對(duì)插入營(yíng)養(yǎng)管的一側(cè)鼻腔用生理鹽水清洗，去除鼻腔干痂，表面黏膜和皮膚涂以少量的金霉素眼膏，既能減少磨擦又能防止?fàn)I養(yǎng)管壓迫鼻黏膜出現(xiàn)破損感染，每日2～3次含服西瓜霜含片或草珊瑚含片，減輕營(yíng)養(yǎng)管對(duì)咽部磨擦帶來的不適感，空腸造瘺的患者翻身活動(dòng)又防止造瘺管滑脫，造瘺口與皮膚接觸處用氧化鋅油涂擦，以減少磨擦。

1.2.3.2 營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理 妥善固定營(yíng)養(yǎng)管體外部分，保持清潔，每天測(cè)量營(yíng)養(yǎng)管體外的長(zhǎng)度（采用進(jìn)口專用復(fù)爾凱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，具有質(zhì)地柔軟、組織反應(yīng)小、內(nèi)置導(dǎo)絲便于置管等優(yōu)點(diǎn)）。每次滴注營(yíng)養(yǎng)液前先用溫開水沖洗營(yíng)養(yǎng)管。空腸造瘺管的未端反折用無菌紗布包裹，再以別針妥善固定。

1.2.3.3 營(yíng)養(yǎng)液加熱、保溫及滴注速度的控制 營(yíng)養(yǎng)液滴注速度用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制，使用前充分搖勻。按照患者的耐受情況，營(yíng)養(yǎng)液由淡到濃，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的滴入速度，平均8～12h達(dá)到50ml/h，如無異常，最快滴速可達(dá)100ml/h。既要避免過慢造成營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，又要避免過快刺激腸道引起痙攣、腹瀉等并發(fā)癥的出現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)液的溫度一般為30～40℃，可用輸液加溫器加熱，也可將輸液管串過熱水瓶蓋，利用瓶?jī)?nèi)熱水起保溫作用。采用消毒瓶滴注的患者應(yīng)每24h更換1次消毒瓶，避免引起細(xì)菌感染。自制的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，余液置4以下冷藏備用，但不得超過24h，室溫下保存不得超過8h[2]。米湯加菜湯營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)先用兩層紗布過濾，再滴注。

1.2.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的觀察護(hù)理

1.2.4.1 觀察有無噯氣、反酸、腹脹等癥狀 本組有6例患者出現(xiàn)反酸現(xiàn)象，經(jīng)過適當(dāng)加用胃酸抑制藥物洛賽克后癥狀消失。有3例出現(xiàn)噯氣、腹脹，考慮為胃腸功能減退所致，將胃腸動(dòng)力藥普瑞博思研碎后加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

1.2.4.2 觀察大便性狀 對(duì)于出現(xiàn)腹瀉的患者，主要的原因有營(yíng)養(yǎng)液不潔凈被污染、營(yíng)養(yǎng)液溫度過低、滴注速度過快，以及大量使用抗生素后腸道菌群失調(diào)。本組有4例患者出現(xiàn)腹瀉、經(jīng)減慢滴速，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的溫度后，癥狀緩解。有3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉經(jīng)加用抑制腸道蠕動(dòng)的藥物，如蒙脫石等迅速控制癥狀[3]。

1.2.4.3 營(yíng)養(yǎng)管堵塞 護(hù)理時(shí)用溫水（38～40℃）50ml反復(fù)沖洗或調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管的位置，平時(shí)每次滴注完畢后必須用溫開水反復(fù)沖洗，切不可大意。本組中有1例患者出現(xiàn)喂養(yǎng)管堵塞，用溫水反復(fù)沖洗無效，后用導(dǎo)絲探通成功[4]。

3.討論

營(yíng)養(yǎng)支持是食管癌術(shù)后不可或缺的治療措施之一，特別是對(duì)于食管癌術(shù)后吻合口瘺的患者，以往多采取禁食下完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，TPN可能造成肝內(nèi)膽汁淤結(jié)等肝功能損害，且由于腸道長(zhǎng)期閑置，腸黏膜免疫屏障功能受損害[5]，容易誘發(fā)腸道菌群移位，引起自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，影響患者預(yù)后。因此，盡快恢復(fù)腸道進(jìn)食得到充分重視，但是由于患者術(shù)后禁食、納差、飲食結(jié)構(gòu)的改變等原因進(jìn)食更為困難，單純經(jīng)過飲食治療難以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的。本組患者均較早的接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通過認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)管的存留和營(yíng)養(yǎng)液的持續(xù)滴入的耐受性較好，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

[1]吳文溪，許勤，華一兵，等.結(jié)腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的比較研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2000，7(1):26.

[2]鄭紅帆.52例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2002，16(2):93.

[3]吳肇漢，秦環(huán)龍.肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20:337.

[4]錢冬蘭.食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008,24(24):3745-3746.

[5]霍春花,崔春紅.食道-胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)鼻管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 [J].中華護(hù)理雜志，2003,38(9):693-694.

[6]張大幸.食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)鼻管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(17):2431-2431.