楊玉珍

（福建省南安市醫(yī)院 福建 泉州 362300）

十二指腸殘端瘺是胃空腸吻合術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥[1]，它引起一系列全身和局部病理生理紊亂，處理上十分棘手，是術(shù)后病人主要死亡原因之一。造成十二指腸殘端瘺的原因較多，由于十二指腸的解剖特點，較多發(fā)生于處理困難的十二指腸殘端時，與手術(shù)操作的某些失誤有關(guān)[2]。對此種并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)，恰當?shù)闹委熀土己玫淖o理是從死亡線上挽救病人的重要手段。

1.臨床資料

我科2012年3月-2016年12月收治24例十二指腸殘端瘺患者，其中男20例，女4例；年齡30～78歲，平均46.6歲。其中術(shù)前診斷胃竇癌4例，十二指腸球部潰瘍20例；合并糖尿病8例，幽門梗阻4例，低蛋白血癥12例。全部患者于術(shù)后3～7天發(fā)生，均表現(xiàn)為突發(fā)上腹部或右上腹持續(xù)性疼痛、腹脹、發(fā)熱、腹肌緊張及壓痛、反跳痛。20例放置腹腔引流管者，術(shù)后流出淡黃色的膽汁樣液體；4例未放置腹腔引流管者行腹部B超檢查提示腹盆腔積液，行右下腹穿刺抽出淡黃色膽汁樣液體。

2.護理措施

2.1 密切觀察病情變化，協(xié)助診斷治療

早期診斷、及時處理是治療十二指腸殘端瘺的關(guān)鍵[3]，而嚴密觀察病情變化是及時確診的依據(jù)。要關(guān)注術(shù)后體溫是否持續(xù)升高或下降后又復(fù)升高；上腹痛是否加重、腹脹、局部有隆起表現(xiàn)；是否突然劇烈腹疼、腹肌緊張、有腹膜炎表現(xiàn)；切口部是否有大量黃綠色膿汁溢出并持續(xù)不斷。

2.2 腹腔引流護理

放置硅膠管引流控制感染漫延，經(jīng)常檢查引流管，時刻保持引流管通暢。發(fā)現(xiàn)引流不暢及時解決，有時因膿栓阻塞，要用生理鹽水沖洗，經(jīng)常協(xié)助病人變換體位而且要防止引流管脫落，若引流液的顏色由墨綠色逐漸變淡變少，繼而轉(zhuǎn)為清亮，同時病人體溫下降，一般情況改善，預(yù)示瘺口已趨縮小進而自行關(guān)閉。

2.3 瘺口周圍皮膚護理

殘端瘺發(fā)生后，大量高堿 分泌物滲出對皮膚產(chǎn)生強烈的腐蝕作用可致皮膚潮紅、丘疹、潰破和糜爛，這時護理工作要高度耐心，及時清理分泌物，用鹽水棉球擦洗瘺口周圍，皮膚涂以氧化鋅軟膏，在引流管周圍以凡士林油紗布每日更換2～4次，這樣對皮膚保護起到重要作用。

2.4 營養(yǎng)補給的多樣性

術(shù)后最初幾天通常是靜脈高營養(yǎng)療法，一旦發(fā)生殘端瘺，靜脈高營養(yǎng)療法要持續(xù)半個月左右，以利瘺口的愈合。但長期靜脈輸液輸給血液、白蛋白、脂肪乳等高營養(yǎng)價值的液體，耗費昂貴，長期使用一般患者承受不了，建議后期用流質(zhì)經(jīng)口或胃管供給營養(yǎng)灌注。患者可經(jīng)口飲食后，盡量選用高熱量、高營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)飲食，并且多樣化，如牛奶、豆?jié){、濃米湯、蛋、雞魚湯、肉湯、鮮果汁、蔬菜汁和各種飲料等，避免進硬食或帶刺物，養(yǎng)成定時進食的習慣，少量多餐。經(jīng)靜脈或經(jīng)口的高營養(yǎng)攝入對殘端瘺的早期愈合起到重要作用。

2.5 時刻預(yù)防褥瘡的發(fā)生

長期臥床，局部壓迫、皮膚出汗、受潮濕和滲漏液的刺激，加之營養(yǎng)不良因素，患者骨突出的部份易發(fā)生褥瘡。對此，護理時要嚴格執(zhí)行護理常規(guī)，定時翻身，局部多次間歇性按摩。白天每2小時翻身1次，夜間每3小時翻身1次，以避免局部長期受壓，組織缺血缺氧引起的不可逆性的損傷及再灌注損傷。加強對患者及家屬的衛(wèi)生宣教，保持皮膚和床單整潔，干燥。也可使用碘酊預(yù)防褥瘡。在易發(fā)生褥瘡的部位用2%碘酊外涂，一日3次，連續(xù)3天，使表皮形成一層較厚的保護層，以增加皮膚的抵抗力，對預(yù)防褥瘡的發(fā)生有良好的效果[4]。

2.6 消除心理障礙

術(shù)后患者一旦發(fā)生十二指腸殘端瘺，因腸瘺愈合時間較長，治療護理過程較復(fù)雜，難免情緒低落，緊張恐懼，產(chǎn)生悲觀失望的心理，對治療喪失信心。加之治療上費用高，代價大，家屬方面可能也會有不理解支持的地方，甚至怨天怨地。這時，護理人員應(yīng)更加理解病人，體貼病人，做到耐心、細心、關(guān)心、愛心，耐心做好解釋工作，讓病人和親屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。護理過程中應(yīng)詳細介紹各種治療的目的及注意事項，取得患者的配合，注意觀察患者的心理反應(yīng)，及時予以心理指導(dǎo)，另外，各種操作做到輕、穩(wěn)、準，減少不良刺激，方能取得理想的治療效果。

3.體會

十二指腸殘端瘺是胃空腸吻合術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，如治療護理不當將嚴重影響術(shù)后恢復(fù)。但早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是提高患者成活率的關(guān)鍵[5]。這就要求護理人員充分掌握相關(guān)理論知識，及時觀察患者病情及體征的變化情況，及時告知醫(yī)生加以處理。對不同患者出現(xiàn)的不同病情制定合理的護理計劃，及時采取有效措施，對患者順利康復(fù)具有重要意義。

[1]唐云,李榮,陳凜等.胃癌切除術(shù)后十二指腸殘端瘺的營養(yǎng)支持 [J].中華胃腸外科雜志,2008年第1期.

[2]林國勝.畢Ⅱ式胃切除術(shù)十二指腸殘端瘺的預(yù)防問題[J].中華實用醫(yī)藥雜志,2009年12月第4卷第23期.

[3]李永剛.十二指腸殘端瘺5例診治體會[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志,2007年第5卷第4期.

[4]閔杏秀,王永杰.應(yīng)用碘酒預(yù)防褥瘡60例體會[J].中國實用護理雜志，2008年第2期.

[5]王志軍.胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端瘺的防治體會[J].河南外科學雜志,2012年第18卷第1期.