諶檬

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院 湖北 武漢 430010）

1.病介入治療術(shù)后護(hù)理的重要性

1.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療為目前冠心病治療的重要手段，是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)以及斑塊消蝕技術(shù)等[1]。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 為了消除患者緊張、恐懼心理，術(shù)前應(yīng)向患者介紹冠狀動(dòng)脈造影的目的和操作的大致過程，使患者和家屬減少顧慮[2]。

2.1.2 做好術(shù)前常規(guī)檢查了解X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及肝、腎功能、血尿常規(guī)、凝血時(shí)間。

2.1.3 行術(shù)前備皮、碘試驗(yàn)等準(zhǔn)備 備皮的范圍包括右手腕、會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝區(qū)，認(rèn)真做好碘過敏試驗(yàn)，并準(zhǔn)確觀察、記錄，結(jié)果若為陽性者，立即通知醫(yī)師。

2.1.4術(shù)前遵醫(yī)囑口服抗血小板聚集藥物，停用抗凝劑 擇期PTCA者術(shù)前晚飯后開始口服腸溶阿司匹林和氯吡格雷，對于行急診PCI或術(shù)前6小時(shí)內(nèi)給藥者，遵醫(yī)囑服用負(fù)荷劑量的氯吡格雷，對于已經(jīng)服用華法林的病人，術(shù)前應(yīng)停用3天，并使用INR＜1.8。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 告知病人如術(shù)中有心悸、胸悶等不適，立即通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。

2.2.2 重點(diǎn)監(jiān)測導(dǎo)管定位時(shí)、造影時(shí)、球囊擴(kuò)張時(shí)極有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時(shí)心電及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取有效措施。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 心理護(hù)理 首先做好解釋工作，以消除病人緊張、恐懼的心理，指導(dǎo)病人配合醫(yī)生手術(shù)，護(hù)士要經(jīng)常巡視，為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境，做好家屬溝通工作，取得家屬的配合與支持。

2.3.2 連續(xù)監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察有無心律失常、心前區(qū)疼痛、心肌缺血、心肌梗死、栓塞及感染等急性并發(fā)癥。

2.4 拔除動(dòng)脈鞘的護(hù)理

2.4.1 股動(dòng)脈穿刺者用1-2kg沙袋壓迫6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，臥床期間做好生活護(hù)理。術(shù)后3天內(nèi)穿刺處勿沾水，一周內(nèi)術(shù)側(cè)避免用力，防止傷口再度出血。

2.5 手術(shù)肢體的護(hù)理

2.5.1 橈動(dòng)脈穿刺者于術(shù)后每半小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)、4小時(shí)、5小時(shí)測量手腕圍，如患者訴手部發(fā)麻疼痛且手指冰涼、蒼白或發(fā)紫，提示壓迫過緊，影響靜脈血液循環(huán)，應(yīng)及時(shí)放松調(diào)整。如術(shù)口局部有滲血，須重新調(diào)整位置加壓包扎。

2.5.2 術(shù)后避免在術(shù)側(cè)肢體測量血壓或靜脈輸液或者采血，以免腫脹加重或不能準(zhǔn)確判斷是因滲漏引起腫脹或出血所致腫脹。

3.抗凝治療的護(hù)理

術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，防止血液變得粘稠、防止血管中形成凝血塊。

4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[3]

4.1 腰酸、腹脹

多數(shù)由于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者術(shù)后要求平臥、術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)體位所致，應(yīng)告訴病人起床活動(dòng)后腰酸與腹脹自然會(huì)消失，可適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體，嚴(yán)重者可幫助熱敷、適當(dāng)按摩腰背部以減輕癥狀。

4.2 穿刺血管損傷的并發(fā)癥[4]

4.2.1 術(shù)區(qū)出血或血腫：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者，囑患者術(shù)側(cè)下肢保持直位，咳嗽及用力排便時(shí)壓緊穿刺點(diǎn)，觀察有無出血、滲血或血腫，必要時(shí)予以重新包扎并適當(dāng)延長肢體制動(dòng)時(shí)間，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者應(yīng)注意觀察術(shù)區(qū)加壓包扎是否有效，松緊度是否得當(dāng)，監(jiān)測橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

4.2.2 穿刺動(dòng)脈血栓形成或血栓栓塞：可引起動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生肢體缺血，多見于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者，術(shù)后應(yīng)注意觀察雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚顏色、溫度。感覺改變，下床活動(dòng)后肢體有無疼痛或跛行等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

4.2.3 骨筋膜室綜合征：見于經(jīng)橈動(dòng)脈者，為嚴(yán)重的并發(fā)癥，較少發(fā)生，當(dāng)前臂血腫快速發(fā)展引起骨筋膜室壓力增高至于一定程度時(shí)，可導(dǎo)致橈、尺動(dòng)脈受壓，進(jìn)而引發(fā)手部缺血、壞死，出現(xiàn)此種情況，應(yīng)盡快行外科手術(shù)治療。

4.3 尿潴留

多由經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后病人不習(xí)慣床上排尿而引起，護(hù)理措施：心理疏導(dǎo)、誘導(dǎo)排尿等，以上措施均無效時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)。

4.4 低血壓

認(rèn)真對照原來的基礎(chǔ)血壓和脈壓，要對早期的低血壓做出準(zhǔn)確的判斷。

4.4.1 禁食、水，造影劑擴(kuò)張外周血管及滲透性利尿和術(shù)中失血引起；

4.4.2 肌缺血、心功能瓣膜返流等有關(guān)。如果術(shù)后30min～3h內(nèi)患者出現(xiàn)惡心嘔吐常提示為低血壓或休克先兆，小便以后也有休克發(fā)生，如果患者的心電圖無明顯的變化，要檢查患者有無腹膜后出血或穿刺部位內(nèi)出血、動(dòng)脈破裂或穿孔，預(yù)防低血壓的關(guān)鍵是要及時(shí)發(fā)現(xiàn)原因和處理，血管迷走反射、大量出血要及早發(fā)現(xiàn)，對于血容量不足者應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，要特別注意冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后慎用血管擴(kuò)張劑[5]。

措施：備好利多卡因，協(xié)助醫(yī)生在拔除鞘管前局部麻醉，減輕病人疼痛感。備齊阿托品、多巴胺等搶救藥品。連續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)儀，除顫儀床旁備用，密切觀察心率、心律、呼吸、血壓變化，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，迷走反射性低血壓常表現(xiàn)為血壓下降伴心率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗。

4.5 心肌梗死

由于病變處血栓形成、斑塊脫落導(dǎo)致局部或遠(yuǎn)端血管及急性閉塞所致，故術(shù)后應(yīng)注意觀察病人有無胸悶、胸痛等癥狀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電變化，必要時(shí)復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

4.6 發(fā)熱

如果患者發(fā)熱是由于檢查時(shí)注入的造影劑引起，此時(shí)忌用阿司匹林降溫，以免引起出血。

4.7 肺栓塞

在24～48h內(nèi)解除加壓器的包扎以后，患者首次下床活動(dòng)可能會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的胸悶、心悸、氣短、頭暈甚至?xí)炟?，臨床檢查可能有血壓降低，心率增快、紫紺等，典型的心電圖表現(xiàn)會(huì)有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)s波明顯的加深等，此時(shí)要警惕有肺栓塞的發(fā)生，預(yù)防的關(guān)鍵是在穿刺部位加壓包扎，包扎不能過緊、過重以免直接壓迫靜脈。

5.生活護(hù)理

5.1 飲食及活動(dòng)

患者低鹽低脂易消化飲食，少量多餐，避免過飽，保持精神愉快，保持充足睡眠，避免情緒激動(dòng)。

5.1.1 麥芽：它是小麥種子發(fā)芽后形成的。對于心臟病患者的康復(fù)而言，麥芽的蛋白質(zhì)優(yōu)于其它任何動(dòng)物蛋白。每天早餐用一碗麥片粥，有益于支架術(shù)后患者。

5.1.2 玉米：能清除人體內(nèi)多余的膽固醇，具有預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

5.1.3 豆制品類：血脂高的人，可以通過經(jīng)常吃一些豆腐及各種豆類食物來低血膽固醇，對預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病有好處。

5.1.4 蔬菜：生大蒜、洋蔥能協(xié)助清掃血管內(nèi)壁的“垃圾”——膽固醇。

[1]Comeron A,Schwarts MJ,Kronmal RA. Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease(Cass Registry).American Journal of Cardiology, 1998年 61卷 第61期.

[2]劉永華,羅清香.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)成功的相關(guān)因素[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002年20期.

[3]周孟碧,馬茂儒,賈世純,劉濤,朱淑梅.冠狀動(dòng)脈造影并發(fā)癥分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,1993年02期.

[4]姜騰勇，張維君，陳寶田，胡旭東，陳英淳.選擇性冠狀動(dòng)脈造影觀察左房血栓[J].中華心血管病雜志,1994年06期.

[5]王云,顏紅兵.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),1997年02期.