孟晉

（陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院骨科 陜西 商洛 711509）

橈骨遠端骨折是指發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣以遠部的骨折，是臨床上常見的骨折，女性多于男性，好發(fā)于中老年人，約占全身骨折的1/6。橈骨遠端骨折選擇手術(shù)與否臨床上常根據(jù)患者的年齡、生活方式、患者的要求與接受程度及骨折的嚴重程度。手術(shù)還是保守治療應(yīng)該精確的評估風(fēng)險及預(yù)后，傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定對于簡單的骨折，關(guān)節(jié)面無破壞、復(fù)位后骨折端穩(wěn)定的效果較好；對于粉碎性、骨折端不穩(wěn)定的骨折固定后容易發(fā)生再度錯位、骨折畸形愈合、腕關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等并發(fā)癥。隨著人們對術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能要求的提高，切開復(fù)位內(nèi)固定已廣泛被患者接受。筆者收集本院自2011年1月至2013年3月收治的橈骨遠端骨折病例60例，其中30例采用手法復(fù)位石膏外固定治療，30例采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后隨訪分析，手術(shù)治療的患者術(shù)后無切口感染及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于手法復(fù)位石膏外固定的患者。

1.臨床資料

1.1 一般資料

觀察組：30例，男性12例，女性18例；年齡35～72歲，平均51歲。按橈骨遠端骨折AO分型，A2 型7例；A3型2例；B1型5例；B2型2例；B3型4例；C1型3例；C2型5例；C3型2例。

對照組：30例，男性14例，女性16例；年齡32～70歲，平均54歲。按橈骨遠端骨折AO分型，A2 型2例；A3型6例；B1型4例；B2型5例；B3型4例；C1型3例；C2型4例；C3型2例。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用手法復(fù)位石膏外固定治療，復(fù)位前常規(guī)拍腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，了解骨折移位、關(guān)節(jié)面損傷情況，部分對疼痛耐受較差的患者采用局部麻醉即骨折端血腫內(nèi)注射0.5%利多卡因約5ml，麻醉生效后在助手的協(xié)助下，縱向持續(xù)牽引，矯正骨折掌側(cè)或背側(cè)成角、側(cè)方或重疊移位。手法復(fù)位成功后采用石膏夾固定，固定后復(fù)查X線片了解復(fù)位后關(guān)節(jié)面平整度、掌傾角、尺偏角及橈骨高度。其中18例患者骨折波及關(guān)節(jié)面，移位明顯，復(fù)位后固定于掌曲尺偏位，2周后換中立位石膏固定。石膏固定遠端至掌指關(guān)節(jié)，固定后密切觀察患肢末梢血運及皮膚感覺，并指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況，平均6～8周后拆除石膏進行功能鍛煉，平均隨訪18個月。

1.2.2 對照組 采用經(jīng)掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前仔細閱讀X線片，了解骨折類型、移位情況，測量掌傾角、尺偏角及橈骨高度，充分術(shù)前準備?；颊呷⊙雠P位，麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，取橈骨遠端掌側(cè)入路，切口長約5～7cm，沿橈側(cè)腕屈肌表面縱行切開，逐層顯露，將橈側(cè)腕屈肌向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠端，避免損傷擠壓正中神經(jīng)，注意保護橈動脈，將拇長屈肌見向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌，在橈側(cè)起點處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠端骨折端，直視下牽拉復(fù)位，矯正壓縮畸形，糾正掌傾角及尺偏角，恢復(fù)橈骨高度；骨折塊可用克氏針臨時固定，骨缺損處取自體髂骨植骨。透視下見復(fù)位滿意后放置橈骨遠端T型鎖定加壓鋼板固定，擰入螺釘時避免穿透對側(cè)骨皮質(zhì)及遠端關(guān)節(jié)面，再次透視確定鋼板位置及關(guān)節(jié)面情況，活動腕關(guān)節(jié)，見關(guān)節(jié)活動良好，修復(fù)旋前方肌，逐層縫合傷口。術(shù)后逐漸行手指及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。其中4例患者骨折端壓縮、粉碎嚴重，術(shù)后附以石膏外固定約3周后功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進行分析，比較兩種治療方法的結(jié)果分析采用兩個樣本的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者術(shù)后定期復(fù)查，指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，定期復(fù)查X線片了解骨折愈合及腕關(guān)節(jié)活動情況，平均隨訪18個月。兩組間術(shù)后骨折愈合情況及功能評分結(jié)果數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組：平均石膏外固定約6～8周，至末次隨訪時X線片檢查，其中有3例患者固定后出現(xiàn)骨折端輕度移位，橈骨高度丟失，但腕關(guān)節(jié)活動尚可，基本不影響患者日常生活。按Dient腕關(guān)節(jié)功能評分標準，其中優(yōu)16例、良7例、可3例、差4例，優(yōu)良率76.6%。對照組：該組患者術(shù)后隨訪無感染及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，平均術(shù)后12個月取出內(nèi)固定，內(nèi)固定取出后平均隨訪12個月。按Dient腕關(guān)節(jié)功能評分標準，其中優(yōu)18例、良9例、可2例、差1例，優(yōu)良率90.0%。

3.討論

橈骨遠端骨折是指發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣及遠部的骨折，是臨床上常見的骨折，以老年人骨質(zhì)疏松性骨折最常見，占上肢骨折的15.7%[2]，常累及腕關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占整個前臂骨折的5%，占橈骨遠端骨折的25%[3]，腕關(guān)節(jié)是人體活動頻率高，功能恢復(fù)要求高的關(guān)節(jié)之一，治療不當(dāng)容易產(chǎn)生功能障礙，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬、慢性疼痛等并發(fā)癥，嚴重影響手的功能，使患者生活質(zhì)量下降。

傳統(tǒng)的閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)整復(fù)的目的是恢復(fù)正常的掌傾角、尺偏角、橈骨長度及關(guān)節(jié)面的平整，方法簡單、經(jīng)濟、易行，但在復(fù)位的技術(shù)，整復(fù)的時間，外固定的方法、固定的位置方向尚無統(tǒng)一的標準，有人主張早期復(fù)位，在骨折端早期腫脹較輕時復(fù)位，有利于減輕患者痛苦，利于復(fù)位，減輕創(chuàng)傷后腫脹，利于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。對于固定的位置，無移位斷端穩(wěn)定的骨折石膏托固定于中立位，長度相當(dāng)于掌橫紋至肘下，以便手指關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動，可以早期功能鍛煉。對于粉碎性骨折端不穩(wěn)定的骨折，掌屈尺偏位固定有利于掌傾角及尺偏角的恢復(fù)，但極度的掌屈尺偏位有壓迫正中神經(jīng)的危險，出現(xiàn)腕管綜合征等并發(fā)癥。Dixon S,Allen P[4]報道了92例橈骨遠端骨折，手法復(fù)位外固定后3個月后復(fù)查X線片并測量結(jié)果，初次X線片橈骨短縮3mm以上者，最終65%出現(xiàn)畸形愈合；橈骨短縮5mm以上者73%出現(xiàn)畸形愈合。本文中30例患者通過手法復(fù)位石膏外固定，優(yōu)良率達到76.6%，手法復(fù)位對大部分患者可以達到復(fù)位要求，部分患者出現(xiàn)輕度畸形，但不影響日常生活。對一些關(guān)節(jié)面中心的壓縮骨折，尺側(cè)復(fù)合塊的分離、旋轉(zhuǎn)移位在手法復(fù)位時無法整復(fù)，后期容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，更傾向于手術(shù)治療。

手術(shù)治療的目的是直視下解剖復(fù)位，有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，對于骨折端粉碎程度嚴重，壓縮明顯的可以植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面及橈骨長度，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的全身情況，骨折的嚴重程度及骨質(zhì)疏松程度，嚴格手術(shù)適應(yīng)癥。本文中手術(shù)治療的患者均選取AO分型B型，C型骨折患者，橈骨遠端粉碎性骨折，斷端不穩(wěn)定骨折。手術(shù)適應(yīng)癥為[5]：①橈骨短縮超過5mm；②關(guān)節(jié)面有超過1～2mm的臺階；③Teardrop角小于45度；④背傾角大于10度，尺偏角小于15度；⑤掌側(cè)不穩(wěn)定；⑥移位的關(guān)節(jié)面骨折及對殘余畸形和復(fù)位不良耐受差的年輕患者。復(fù)位后骨缺損者采用取髂骨植骨，骨質(zhì)疏松嚴重的術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。隨訪患者術(shù)后效果滿意，無感染、內(nèi)固定失效及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度好。

橈骨遠端骨折經(jīng)掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定已成為治療橈骨遠端骨折最常規(guī)的方式，因為＞50%的橈骨遠端骨折可以累及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，手法復(fù)位不能恢復(fù)橈骨遠端解剖，外固定后常發(fā)生再次移位，出現(xiàn)不同程度的畸形及功能障礙。Levin等[6]研究發(fā)現(xiàn)保守治療畸形愈合的發(fā)生率高，正中神經(jīng)病變?yōu)?1%；常合并局部疼痛，肌腱損傷等并發(fā)癥。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定時骨膜剝離少，對骨折端血運影響小，固定后穩(wěn)定性好，可以早期進行功能鍛煉，有利于腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[7]。對于簡單的骨折盡可能選用安全、有效、簡單的治療方法[8]，經(jīng)隨訪分析橈骨遠端骨折應(yīng)根據(jù)骨折類型及患者的綜合情況選用不同的治療方法，對于不穩(wěn)定的骨折，骨質(zhì)疏松嚴重的采用鎖定鎖定加壓鋼板內(nèi)固定可有效恢復(fù)橈骨長度，平整關(guān)節(jié)面，糾正掌傾角與尺偏角，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于保守治療。

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