李釙 閆俊萍 陳曉燕 鞏孝文 邢嵐 王穎 蘇文蘭 馬慧

（1包頭市第三醫(yī)院 內(nèi)蒙古 包頭 014040）

（2包頭市蒙中醫(yī)院 內(nèi)蒙古 包頭 014040）

支氣管結(jié)核（EBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜、粘膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病[1]，既往稱為支氣管內(nèi)膜結(jié)核[2]，最常見的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜；結(jié)核分支桿菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。我科2015年1月-2016年12月在常規(guī)全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上分別對56例氣管支氣管結(jié)核進(jìn)行了冷凍、高頻電凝、鏡下注藥等聯(lián)合治療，取得了較好治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1 臨床資料

我院2015年1月-2016年12月住院的支氣管結(jié)核患者共56例。所有病例均有病變處活檢或痰細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)核。支氣管病變類型各型均有，但以潰瘍壞死型、肉芽增殖型及兩者混合型為主。

1.2 材料和器械

本組患者使用電子支氣管鏡為OLYMPUS CV-260SL型。冷凍治療機(jī)為北京庫蘭K300型，冷凍氣源為二氧化碳。高頻電刀為CONMED Sabre Genesis型。

1.3 方法

1.3.1 治療前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查心電圖、血?dú)夥治?、出凝血時間等同常規(guī)支氣管鏡檢查術(shù)。

1.3.2 操作步驟 常規(guī)局麻后經(jīng)鼻腔插入支氣管鏡，首次治療時對氣管、支氣管進(jìn)行全面檢查后確定病變部位。對于炎癥浸潤型支氣管結(jié)核僅給予支氣管鏡下抗癆藥物局部灌注治療，而不進(jìn)行凍融等介入治療。對潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型等較大的病灶給與多點(diǎn)冷凍后采用冷凍探頭取出，即冷凍切除；或應(yīng)用高頻電凝消除，此為熱消融?？煞磸?fù)進(jìn)行多次治療直至壞死、肉芽組織或疤痕明顯減少，并對病灶表面進(jìn)行凍融治療，治療結(jié)束時在病變部位遠(yuǎn)端注入利福平注射液并調(diào)整體位保留治療。治療1周后復(fù)查支氣管鏡檢查，對上次治療效果進(jìn)行評估及對上次治療后形成的壞死組織進(jìn)行清理，并再次進(jìn)行鏡下介入治療。如此每個病例進(jìn)行治療4～8次，平均時間一個半月。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者的主要癥狀、體征及治療后緩解情況；掃描胸部CT對比治療前后病灶變化；復(fù)查支氣管鏡觀察病灶大小、氣道通暢情況為療效判斷依據(jù)。參照文獻(xiàn)制定如下標(biāo)準(zhǔn)：顯效：咳嗽、氣短等癥狀消失，鏡下見支氣管病變完全吸收或吸收≥2/3，病灶處支氣管粘膜光滑，管腔通暢，胸部CT檢查阻塞性肺炎、肺不張消失或病灶吸收≥1/2；有效：咳嗽、氣短等癥狀有好轉(zhuǎn)，鏡下見支氣管病變吸收好轉(zhuǎn)但≤2/3，病灶處支氣管粘膜相對光滑、管腔可見瘢痕狹窄，但通暢，胸部CT檢查病灶有吸收但≤1/2；無效：咳嗽、氣短等癥狀無改善，鏡下見支氣管病變無變化，胸部CT檢查肺部病灶無吸收好轉(zhuǎn)。

2.結(jié)果

2.1 療效

本組56例病人共進(jìn)行了235次治療，所有患者臨床原有癥狀如咳嗽、咯痰、胸悶、呼吸困難等均明顯緩解或消失，支氣管腔內(nèi)病變完全吸收，支氣管黏膜光滑，管腔通暢，影像學(xué)檢查阻塞性肺炎、肺不張消失或肺部病變吸收≥1/2即顯效28例，支氣管粘膜相對光滑、管腔可見瘢痕狹窄，但仍通暢，影像學(xué)檢查肺部病變有吸收但≤1/2即有效27例，1例結(jié)核性氣管瘢痕狹窄型患者，因治療期內(nèi)球囊擴(kuò)張器未及時購入，僅應(yīng)用多次凍融、高頻電凝介入治療控制支氣管瘢痕狹窄的進(jìn)展，后轉(zhuǎn)外院應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)介入治療，視為無效，總有效率為98.2%。

2.2 并發(fā)癥及不良反應(yīng)

本組所有患者耐受性良好，少數(shù)患者在治療中有少量出血，鏡下注入腎上腺素止血滿意，個別患者出現(xiàn)氧飽和度下降，經(jīng)暫停操作，吸氧后即可緩解，整個治療過程中無嚴(yán)重不良反應(yīng)，未出現(xiàn)大出血、結(jié)核病灶播散等并發(fā)癥。

3.討論

支氣管結(jié)核鏡下分為五型：炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型。不同類型所選用的介入治療技術(shù)以及干預(yù)的時機(jī)亦不盡相同。對于炎癥浸潤型支氣管結(jié)核粘膜主要表現(xiàn)為充血、水腫，管腔未見明顯變形及狹窄，可通過全身強(qiáng)化治療、霧化吸入抗結(jié)核藥物及支氣管鏡下抗癆藥物局部灌注治療即可達(dá)到較為滿意的治療效果，本組5例病人為此型，應(yīng)用霧化吸入抗癆藥物+鏡下注藥治療。而潰瘍壞死型及肉芽增殖型兩類支氣管結(jié)核病變處的氣管粘膜出現(xiàn)壞死并形成潰瘍，局部粘膜組織充血、水腫，潰瘍表面多有干酪樣壞死組織覆蓋，易導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺不張，此時采用支氣管鏡介入治療可清除氣管腔內(nèi)的干酪壞死組織或清除過度增生的肉芽組織，且凍融治療還可以抑制肉芽組織增生及瘢痕形成，防止病變處氣管閉塞，本組43例病人為此型，應(yīng)用鏡下冷凍+高頻電凝+鏡下注藥聯(lián)合介入治療。對于瘢痕狹窄型，如果瘢痕較小，對管腔影響不明顯可不做治療，瘢痕較大致管腔扭曲的可應(yīng)用冷凍、高頻電凝做瘢痕松解治療，嚴(yán)重致管腔明顯變窄的可做支氣管球囊擴(kuò)張治療。本組8例病人此型，應(yīng)用鏡下冷凍+高頻電刀+鏡下注藥聯(lián)合介入治療。但其中1例結(jié)核性右中間段支氣管瘢痕狹窄型患者，因治療期內(nèi)球囊擴(kuò)張器未及時購入，僅應(yīng)用多次凍融介入治療控制支氣管瘢痕狹窄的進(jìn)展，后轉(zhuǎn)外院應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)介入治療，視為無效。本組對56例的支氣管結(jié)核患者在全身抗結(jié)核基礎(chǔ)上經(jīng)過支氣管鏡下聯(lián)合介入治療，原有臨床癥狀如咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等明顯緩解或消失，大部分支氣管腔內(nèi)病變完全吸收，支氣管粘膜光滑，管腔通暢，影像學(xué)檢查阻塞性肺炎、肺不張消失或肺部病變明顯吸收好轉(zhuǎn)，顯效28例，有效27例，僅1例無效，總有效率為98.2%，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，臨床應(yīng)用療效可靠，安全性高，治療風(fēng)險小。

[1]中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.支氣管結(jié)核的幾點(diǎn)專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(8):568-571.

[2]傅瑜.重視支氣管結(jié)核的診斷與治療[J].臨床肺科雜志，2009,14:853-854.