錢(qián)軍良

（江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院超聲科 江蘇 宜興 214221）

肝膿腫包括細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫三種類(lèi)型，以多種細(xì)菌混合感染所致的細(xì)菌性肝膿腫是三種類(lèi)型肝膿腫中最常見(jiàn)的一種。肝膿腫臨床死亡率較高，內(nèi)科藥物治療與外科手術(shù)治療各有弊端，前一種治療方法臨床應(yīng)用缺陷主要表現(xiàn)在治療時(shí)程長(zhǎng)，費(fèi)用高，臨床效果欠佳；后一種治療方法臨床應(yīng)用缺陷主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷大，患者痛苦大，傷口愈合慢，并且存在手術(shù)并發(fā)癥與病死風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)在超聲介入技術(shù)的發(fā)展的推動(dòng)下得到廣泛應(yīng)用，獲得臨床一致認(rèn)可，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)自身優(yōu)勢(shì)在肝膿腫治療中發(fā)揮的淋漓盡致，臨床應(yīng)用效果反饋良好，我院2013年4月-2017年4月收治的72例肝膿腫患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療取得滿(mǎn)意療效，筆者現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1.一般資料與方法

1.1 一般資料

在2013年4月-2017年4月時(shí)間范圍內(nèi)抽調(diào)72例肝膿腫患者作為本次研究對(duì)象，入組患者包括44例男性，28例女性，年齡分布范圍在24～68歲，平均年齡（44.7±8.4）歲；51例單發(fā)肝膿腫患者中病灶位于右葉的有37例，病灶位于左葉的有14例；21例多發(fā)肝膿腫患者中病灶局限于肝左右葉的有13例，左右葉均有病灶的有8例。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)器械與藥品 采用美國(guó)GE公司提供的E8彩色超聲診斷儀，探頭型號(hào)為4V1，選用長(zhǎng)為15cm的18G PTC穿刺引導(dǎo)針，美國(guó)Cook公司提供本次治療所用8.5F、10.2F、12F型號(hào)Cook管，中心靜脈導(dǎo)管購(gòu)自上海景華醫(yī)療器械有限公司。自福州海王福藥制藥有限公司購(gòu)進(jìn)甲硝唑氯化鈉注射液。

1.2.2 適應(yīng)證與禁忌癥 可以運(yùn)用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療的對(duì)象包括：肝膿腫病灶直徑在3cm以上者、嚴(yán)重感染者、年老體弱或并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)治療者。嚴(yán)重出血疾病者、肝包蟲(chóng)病者、膿腫潰破引起腹膜炎者、膿腫伴膽道梗阻、感染者是超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療的排他對(duì)象。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 接受為期8h以上禁食、禁飲，完善血常規(guī)、肝腎功能檢查、出凝血時(shí)間、血清四項(xiàng)、血型檢查。將CT或MRI影像資料準(zhǔn)備齊全。告訴患者超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療優(yōu)勢(shì)、效果、術(shù)前注意事項(xiàng)、可能存在的并發(fā)癥，同時(shí)與患者簽署手術(shù)同意書(shū)。開(kāi)通患者靜脈液體通道。

1.2.4 穿刺置管 穿刺體位依病灶所在位置而定，仰臥位與左側(cè)臥位均可。按常規(guī)方法消毒、鋪巾，手術(shù)在鹽酸利多卡因局麻狀態(tài)下開(kāi)展，自皮膚進(jìn)針處切開(kāi)一道2mm小口[1]。采用一手握探頭，一手持針徒手穿刺法，在置入18G PTC引導(dǎo)針時(shí)注意避開(kāi)彩色多普勒血流部位，確保針尖位于膿腫中央，留取適量膿液做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，待導(dǎo)絲置入后將引導(dǎo)針退出，使用擴(kuò)張管擴(kuò)張，將7F、8F豬尾巴導(dǎo)管直接置入，隨后將導(dǎo)絲退出，為保證前端不輕易脫出，將引流導(dǎo)管固定線(xiàn)拉緊，接注射器進(jìn)行抽吸，抽吸順暢的情況下允許直接接引流袋固定，反之，先行引流管位置調(diào)整，抽吸通暢后再接引流袋固定。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后對(duì)患者引流物量、性質(zhì)進(jìn)行密切觀(guān)察，取適量糜蛋白酶注入促進(jìn)液化較稠膿液使其順暢引流。條件允許的情況下行床邊超聲檢查。對(duì)腹腔有無(wú)出血、滲出等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在膿液引流完成后使用甲硝唑氯化鈉注射液反復(fù)沖洗2～3次腹腔，沖洗完后不建議將膿腔內(nèi)所有甲硝唑氯化鈉注射液放出流，適量留置甲硝唑氯化鈉注射液。結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素藥物。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效判定依據(jù)為治療前后患者臨床癥狀與體征表現(xiàn)改善情況，臨床癥狀與體征表現(xiàn)在治療后完全消失，超聲檢查未見(jiàn)肝內(nèi)膿腔存在，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞數(shù)均處在在正常范圍內(nèi)判定治愈[2]；與治療前比較，治療后臨床癥狀與體征表現(xiàn)改善明顯，超聲檢查提示肝內(nèi)膿腔縮小判定治療有效； 臨床癥狀與體征表現(xiàn)在治療前與治療后相近，超聲檢查提示肝內(nèi)膿腔無(wú)縮小或有增大跡象判定治療無(wú)效。

2.結(jié)果

72例患者均采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療，置管過(guò)程中無(wú)一例患者反復(fù)多次置管，一次置管成功率為100%。達(dá)到治愈療效判定標(biāo)準(zhǔn)的患者有56例（77.8%），達(dá)到有效判定標(biāo)準(zhǔn)的患者有15例（20.8%），僅1例治療無(wú)效。

術(shù)后發(fā)生少量出血的患者有1例，及時(shí)注射1支血凝酶后超聲檢查提示出血停止。2例有寒戰(zhàn)表現(xiàn)的患者在吸氧支持治療與注射5mg地塞米松藥物治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3.討論

以寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)腫大疼痛為臨床表現(xiàn)的肝膿腫是臨床常見(jiàn)的一種感染性疾病。針對(duì)不同大小膿腫臨床治療方法不同，通常情況下較大膿腫多采用外科手術(shù)治療，對(duì)于老年患者而言手術(shù)并不是理想的治療方法。超聲技術(shù)的普及打破了臨床肝膿腫診治方面的局限，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的出現(xiàn)為臨床治療肝膿腫開(kāi)辟了新途徑，相比外科手術(shù)治療該方法存在顯著優(yōu)勢(shì)，首先解決了高齡無(wú)法耐受手術(shù)治療患者的難題；其次，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流，穿刺、進(jìn)針等操作均在超聲引導(dǎo)下完成，確保了較高置管成功率；再者該方法屬微創(chuàng)手術(shù)，患者遭受的痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，一定程度上大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神壓力。

充分把握超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療指征可有效提高臨床治療效果，本文筆者在術(shù)前嚴(yán)格篩選適應(yīng)證患者，并將不滿(mǎn)足治療指征的患者排除在外?？紤]到病灶直徑超過(guò)5.0cm的膿腫患者，膿汁一般較黏稠，并且囊壁面積相對(duì)較大，一次抽吸無(wú)法將膿汁全部抽干凈，為避免患者遭受更大痛苦，臨床積極建議該類(lèi)患者采取超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療，通過(guò)對(duì)膿腫持續(xù)引流以改善患者全身感染癥狀。成功置管后經(jīng)超聲探查發(fā)現(xiàn)膿腫明顯縮小，膿腔逐漸消失，原病灶超聲聲像特征表現(xiàn)為不規(guī)則略強(qiáng)回聲，據(jù)此判定治愈。對(duì)于治療后存在的少許滲液表現(xiàn)，臨床正確的處理方法是通過(guò)引流管向膿腔內(nèi)注射硬化劑，這樣做的目的是加快膿腔壁壞死，單次注入硬化劑無(wú)水乙醇的總劑量需控制在30ml以?xún)?nèi)。

本文72例患者均采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療，置管成功率達(dá)100%，治愈率為77.8%，說(shuō)明超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫療效確切，臨床應(yīng)用安全可靠。該方法在本組患者中應(yīng)用筆者得出以下經(jīng)驗(yàn)：（1）對(duì)于置管后數(shù)天，膿腔內(nèi)黏稠膿汁阻塞一次性靜脈穿刺導(dǎo)管的有效處理辦法是使用20ml注射器對(duì)端、側(cè)孔加壓沖洗，或使用無(wú)菌導(dǎo)絲通暢導(dǎo)管口。（2）對(duì)于膿腔較大，膿汁黏稠且癥狀較重的患者建議在不同位置分別置入一條進(jìn)液穿刺導(dǎo)管，一條出液穿刺導(dǎo)管[3]。（3）考慮到肝組織脆性較大，較大直徑的粗引流管有使肝組織撕裂的可能性，因此在選取置入引流管時(shí)多建議取大于9F的導(dǎo)管?？傊?，對(duì)于直徑超過(guò)5cm的較大膿腫，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流不失為一種理想治療方法，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[1]鄭宏升.探討超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸及置管引流介入治療肝膿腫的臨床療效[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(45):171-172.

[2]王克夫,侯鐵偉,蔡相軍,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫35例臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(1):171-172.

[3]邵春暉,李培英,羅永科,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫的臨床價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué),2016,37(10):2551-2552.