錢軍良

（江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院超聲科 江蘇 宜興 214221）

肝膿腫包括細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫三種類型，以多種細菌混合感染所致的細菌性肝膿腫是三種類型肝膿腫中最常見的一種。肝膿腫臨床死亡率較高，內(nèi)科藥物治療與外科手術(shù)治療各有弊端，前一種治療方法臨床應用缺陷主要表現(xiàn)在治療時程長，費用高，臨床效果欠佳；后一種治療方法臨床應用缺陷主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷大，患者痛苦大，傷口愈合慢，并且存在手術(shù)并發(fā)癥與病死風險。超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)在超聲介入技術(shù)的發(fā)展的推動下得到廣泛應用，獲得臨床一致認可，超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)自身優(yōu)勢在肝膿腫治療中發(fā)揮的淋漓盡致，臨床應用效果反饋良好，我院2013年4月-2017年4月收治的72例肝膿腫患者在超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流治療取得滿意療效，筆者現(xiàn)將治療體會報道如下。

1.一般資料與方法

1.1 一般資料

在2013年4月-2017年4月時間范圍內(nèi)抽調(diào)72例肝膿腫患者作為本次研究對象，入組患者包括44例男性，28例女性，年齡分布范圍在24～68歲，平均年齡（44.7±8.4）歲；51例單發(fā)肝膿腫患者中病灶位于右葉的有37例，病灶位于左葉的有14例；21例多發(fā)肝膿腫患者中病灶局限于肝左右葉的有13例，左右葉均有病灶的有8例。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)器械與藥品 采用美國GE公司提供的E8彩色超聲診斷儀，探頭型號為4V1，選用長為15cm的18G PTC穿刺引導針，美國Cook公司提供本次治療所用8.5F、10.2F、12F型號Cook管，中心靜脈導管購自上海景華醫(yī)療器械有限公司。自福州海王福藥制藥有限公司購進甲硝唑氯化鈉注射液。

1.2.2 適應證與禁忌癥 可以運用超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流治療的對象包括：肝膿腫病灶直徑在3cm以上者、嚴重感染者、年老體弱或并嚴重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)治療者。嚴重出血疾病者、肝包蟲病者、膿腫潰破引起腹膜炎者、膿腫伴膽道梗阻、感染者是超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流治療的排他對象。

1.2.3 術(shù)前準備 接受為期8h以上禁食、禁飲，完善血常規(guī)、肝腎功能檢查、出凝血時間、血清四項、血型檢查。將CT或MRI影像資料準備齊全。告訴患者超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流治療優(yōu)勢、效果、術(shù)前注意事項、可能存在的并發(fā)癥，同時與患者簽署手術(shù)同意書。開通患者靜脈液體通道。

1.2.4 穿刺置管 穿刺體位依病灶所在位置而定，仰臥位與左側(cè)臥位均可。按常規(guī)方法消毒、鋪巾，手術(shù)在鹽酸利多卡因局麻狀態(tài)下開展，自皮膚進針處切開一道2mm小口[1]。采用一手握探頭，一手持針徒手穿刺法，在置入18G PTC引導針時注意避開彩色多普勒血流部位，確保針尖位于膿腫中央，留取適量膿液做細菌培養(yǎng)與藥敏實驗，待導絲置入后將引導針退出，使用擴張管擴張，將7F、8F豬尾巴導管直接置入，隨后將導絲退出，為保證前端不輕易脫出，將引流導管固定線拉緊，接注射器進行抽吸，抽吸順暢的情況下允許直接接引流袋固定，反之，先行引流管位置調(diào)整，抽吸通暢后再接引流袋固定。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后對患者引流物量、性質(zhì)進行密切觀察，取適量糜蛋白酶注入促進液化較稠膿液使其順暢引流。條件允許的情況下行床邊超聲檢查。對腹腔有無出血、滲出等情況進行監(jiān)測，在膿液引流完成后使用甲硝唑氯化鈉注射液反復沖洗2～3次腹腔，沖洗完后不建議將膿腔內(nèi)所有甲硝唑氯化鈉注射液放出流，適量留置甲硝唑氯化鈉注射液。結(jié)合細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素藥物。

1.3 療效評價標準

療效判定依據(jù)為治療前后患者臨床癥狀與體征表現(xiàn)改善情況，臨床癥狀與體征表現(xiàn)在治療后完全消失，超聲檢查未見肝內(nèi)膿腔存在，白細胞總數(shù)與中性粒細胞數(shù)均處在在正常范圍內(nèi)判定治愈[2]；與治療前比較，治療后臨床癥狀與體征表現(xiàn)改善明顯，超聲檢查提示肝內(nèi)膿腔縮小判定治療有效； 臨床癥狀與體征表現(xiàn)在治療前與治療后相近，超聲檢查提示肝內(nèi)膿腔無縮小或有增大跡象判定治療無效。

2.結(jié)果

72例患者均采用超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流治療，置管過程中無一例患者反復多次置管，一次置管成功率為100%。達到治愈療效判定標準的患者有56例（77.8%），達到有效判定標準的患者有15例（20.8%），僅1例治療無效。

術(shù)后發(fā)生少量出血的患者有1例，及時注射1支血凝酶后超聲檢查提示出血停止。2例有寒戰(zhàn)表現(xiàn)的患者在吸氧支持治療與注射5mg地塞米松藥物治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3.討論

以寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)腫大疼痛為臨床表現(xiàn)的肝膿腫是臨床常見的一種感染性疾病。針對不同大小膿腫臨床治療方法不同，通常情況下較大膿腫多采用外科手術(shù)治療，對于老年患者而言手術(shù)并不是理想的治療方法。超聲技術(shù)的普及打破了臨床肝膿腫診治方面的局限，超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的出現(xiàn)為臨床治療肝膿腫開辟了新途徑，相比外科手術(shù)治療該方法存在顯著優(yōu)勢，首先解決了高齡無法耐受手術(shù)治療患者的難題；其次，超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流，穿刺、進針等操作均在超聲引導下完成，確保了較高置管成功率；再者該方法屬微創(chuàng)手術(shù)，患者遭受的痛苦小，術(shù)后恢復快，一定程度上大大減輕患者經(jīng)濟負擔與精神壓力。

充分把握超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療指征可有效提高臨床治療效果，本文筆者在術(shù)前嚴格篩選適應證患者，并將不滿足治療指征的患者排除在外?？紤]到病灶直徑超過5.0cm的膿腫患者，膿汁一般較黏稠，并且囊壁面積相對較大，一次抽吸無法將膿汁全部抽干凈，為避免患者遭受更大痛苦，臨床積極建議該類患者采取超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流治療，通過對膿腫持續(xù)引流以改善患者全身感染癥狀。成功置管后經(jīng)超聲探查發(fā)現(xiàn)膿腫明顯縮小，膿腔逐漸消失，原病灶超聲聲像特征表現(xiàn)為不規(guī)則略強回聲，據(jù)此判定治愈。對于治療后存在的少許滲液表現(xiàn)，臨床正確的處理方法是通過引流管向膿腔內(nèi)注射硬化劑，這樣做的目的是加快膿腔壁壞死，單次注入硬化劑無水乙醇的總劑量需控制在30ml以內(nèi)。

本文72例患者均采用超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流治療，置管成功率達100%，治愈率為77.8%，說明超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫療效確切，臨床應用安全可靠。該方法在本組患者中應用筆者得出以下經(jīng)驗：（1）對于置管后數(shù)天，膿腔內(nèi)黏稠膿汁阻塞一次性靜脈穿刺導管的有效處理辦法是使用20ml注射器對端、側(cè)孔加壓沖洗，或使用無菌導絲通暢導管口。（2）對于膿腔較大，膿汁黏稠且癥狀較重的患者建議在不同位置分別置入一條進液穿刺導管，一條出液穿刺導管[3]。（3）考慮到肝組織脆性較大，較大直徑的粗引流管有使肝組織撕裂的可能性，因此在選取置入引流管時多建議取大于9F的導管?？傊?，對于直徑超過5cm的較大膿腫，超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流不失為一種理想治療方法，值得臨床廣泛推廣應用。

[1]鄭宏升.探討超聲引導下穿刺抽吸及置管引流介入治療肝膿腫的臨床療效[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2016,16(45):171-172.

[2]王克夫,侯鐵偉,蔡相軍,等.超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫35例臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2014,22(1):171-172.

[3]邵春暉,李培英,羅永科,等.超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流治療細菌性肝膿腫的臨床價值[J].吉林醫(yī)學,2016,37(10):2551-2552.