盧熙奎

（畢節(jié)市第一人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室 貴州 畢節(jié) 551700）

青霉素腦病是指將青霉素鞘內(nèi)注射或大劑量迅速滴注時，對腦皮質(zhì)直接作用發(fā)生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)[1]。本文從臨床合理用藥角度評價患者用藥，以期減少不適宜處方用藥引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.病例匯報

患兒，女，3歲4月，因“發(fā)熱、嘔吐3天”就診于門診，體格檢查：體溫39.2℃，呼吸24次/分，心率85次/分，體重10kg，扁桃體Ⅱ°腫大，余無特殊。門診血常規(guī)提示：白細(xì)胞9.46×109/L，中性粒細(xì)胞比例85.9%，C反應(yīng)蛋白36.6mg/L，肌酐29.0μmol/L，肺炎支原體：陰性；初步診斷為急性扁桃體炎，先后予注射用青霉素鈉240萬U+0.9%氯化鈉注射液100ml，痰熱清注射液6ml+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，在滴注青霉素64ml左右出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為抽搐，面色青紫，牙關(guān)緊閉，呼吸急促，未見鼻翼扇動及明顯三凹征，軀干及四肢皮膚黏膜無皮疹及瘀點、瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，口唇青紫，頸亢，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率190次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，未見腸型及胃腸蠕動波，腹壁靜脈無怒張，腹壁軟，無壓痛，無包塊，肝脾未及腫大，腸鳴音4次/分，四肢強直抖動，布氏征、克氏征均陰性，巴氏征陽性。輔助檢查：隨機末梢血糖5.6mmol/L。立即轉(zhuǎn)入PICU，考慮顱內(nèi)感染，繼續(xù)滴注青霉素，直至滴注結(jié)束，另予苯巴比妥靜脈注射止驚，考慮細(xì)菌耐藥，換用頭孢曲松抗感染，甘露醇降低顱內(nèi)壓等治療后，患兒無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，考慮為青霉素腦病，腦疝，膿毒癥，支氣管肺炎；經(jīng)治療后，出院時，神志清楚，精神反應(yīng)可，雙下肢有自主活動，左側(cè)活動可，右側(cè)差，雙上肢肌力均為Ⅰ級，左下肢肌力為Ⅳ級，右下肢肌力為Ⅱ級，雙下肢坐姿時肌張力增高，活動后基本恢復(fù)正常，毛細(xì)血管再充盈時間為1秒；無言語交流，眼球運動自如，無自主追物；出院后囑監(jiān)測患兒抽搐、智力及生長發(fā)育情況。

2.討論

青霉素屬于殺菌劑，毒性低，臨床用劑量范圍大，成人根據(jù)病情每日數(shù)百萬U至數(shù)千萬U，滴數(shù)不能超過50萬U/min，且不易透過血腦屏障；多次給藥后，炎性腦脊液中濃度可達到同期血清濃度的8%。該患兒體重10kg，按照說明書，兒童推薦每日按體重5萬U～20萬U/kg，應(yīng)該給予50萬U～200萬U/日，分2～4次給藥，而該患兒予240萬U/次，劑量過大，屬超說明書用藥；該患兒入院時，肌酐29.00μmol/L，通過計算其肌酐清除率為48.66ml/min，屬于中度腎功能損害；據(jù)文獻報道，可用肌酐清除率替代腎小球濾過率，評估患者腎功能[2]，當(dāng)腎小球濾過率在51～70ml/min為輕度損害，仍可給予常用劑量；腎小球濾過率在50～31ml/min為中度損害，給予正常劑量的75%；腎小球濾過率在＜30ml/min為重度損害，給予正常劑量20%～50%[3]；該患兒從腎功能上評估，最大劑量應(yīng)給予150萬U/日，分2～4次給藥；按照《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》，判斷為不適宜處方，屬于用法、用量不適宜。

筆者認(rèn)為可以從以下幾個方面來防止類似錯誤：（1）臨床醫(yī)生加強藥品說明書學(xué)習(xí)，開出合格的處方，特別是肝腎功能不全的病人，更應(yīng)該關(guān)注其肌酐清除率；（2）門診藥師掌握好常規(guī)藥品用法用量，做好四查十對，對不適宜處方和醫(yī)生溝通后再發(fā)藥；（3）臨床護士輸液時，認(rèn)真對照說明書，核對適應(yīng)癥及用法用量，如發(fā)現(xiàn)超說明書用藥，及時提醒臨床醫(yī)生；（4）加強醫(yī)院HIS系統(tǒng)信息化建設(shè)，當(dāng)開出不適宜處方時，給予臨床醫(yī)生提示。合理用藥關(guān)系到患者使用的藥物是否安全、有效、經(jīng)濟，需要臨床醫(yī)生、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、網(wǎng)管中心共同參與，才能做到合理用藥。

[1]逯振想.青霉素靜滴引發(fā)抽搐1例[J].菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報,2012,24(4):96-97.

[2]虞倩等.腎小球濾過率的測定方法及其臨床應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué),2015,20(7):674-679.

[3]汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué)[M].第二版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:197-198.